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El asma es una de las patologías respiratorias más prevalentes en la actualidad. Se caracteriza por un aumento de la reactividad bronquial y, principalmente, por un componente inflamatorio a este mismo nivel. La prevalencia del asma es muy variable entre países, pero se podría considerar que entre el 5 y 10% de la población padece asma. Dentro de esta población existe un cierto número de pacientes que presentan un asma grave no controlada y que según varios estudios podrían suponer entorno al 4-5% de los mismos [1,2]. Para mejorar la respuesta terapéutica de los pacientes que no controlan bien su asma, han aparecido recientemente diferentes tratamientos biológicos que actúan frente a mecanismos fisiopatológicos específicos de la enfermedad.
En los últimos años se ha avanzado mucho en el estudio de la fisiopatología del asma, se ha mejorado de forma exponencial el conocimiento sobre la base inmunológica del asma. La utilización de diferentes técnicas, como las técnicas de imagen radiológicas de alta precisión, la citometría de flujo para estudiar la citología del esputo, o la transcriptómica que ayuda a identificar diferentes fenotipos moleculares, han supuesto un enorme progreso a la hora de plantear el diagnóstico, la clasificación y sobre todo el tratamiento del asma. Todo este conocimiento ha llevado a clasificar inicialmente al asma en fenotipo de inmunidad Th2 alta y de inmunidad Th2 baja (algo que posteriormente se ha modificado por el término T2, debido que las interleuquinas implicadas no son únicamente producidas por linfocitos Th2, sino que también actúan otras células inflamatorias).
El uso de biomarcadores es el siguiente paso, ayudando a clasificar los pacientes en uno u otro grupo. Para esta clasificación utilizamos principalmente los niveles de IgE sérica y el recuento de eosinófilos en sangre (aunque en ocasiones se puede utilizar también el recuento de eosinófilos en esputo). Según estos biomarcadores, pertenecerán al endotipo T2 alto aquellos pacientes con valores de IgE sérica ≥100 UI/L y recuento de eosinófilos en sangre ≥140 eosinófilos/mm3. Del mismo modo, aquellos pacientes que no cumplan alguno de estos 2 criterios se incluirán en el endotipo T2 bajo. Esta clasificación se puede ir ampliando con diferentes subgrupos en función de la edad de comienzo (temprana o tardía), de la patología asociada (atópica o de características intrínsecas), etc…
Finalmente, es importante hacer un repaso de las principales interleuquinas y moléculas inflamatorias relacionadas con la fisiopatología del asma, puesto que éstas son la mayoría de los casos la diana frente a la que actúan los fármacos biológicos. Las más importantes para el manejo del asma en la actualidad son (Tabla 1):
Tabla 1. Moléculas más relevantes implicadas en el proceso inflamatoriodel asma |
Quimiocinas. Fundamentalmente expresadas por las células epiteliales, son importantes en el reclutamiento de las células inflamatorias en la vía aérea. |
Cisteinil leucotrienos. Potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y eosinófilos. |
Citocinas. Dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el asma y determinan su gravedad:
– IL-1 y TNFα: Amplifican la respuesta inflamatoria. – GM-GSF: Prolongan la supervivencia de los eosinófilos en la vía aérea. Citocinas derivadas del epitelio: – IL-33: Promueve las propiedades inflamatorias proalérgicas de las células CD4 y actúa como quimioatrayente de las células Th2. – IL-25: Implicada en la inflamación eosinofílica, en la remodelación y en la hiperreactividad bronquial (esta última más discutida). – TSLP: Induce eosinofilia, aumenta el nivel de IgE, la hiperrespuesta y el remodelado de la vía aérea. – IL-4: importante para la diferenciación de célulasTh2, el aumento de la secreción de moco y la síntesis deIgE. – IL-5: necesaria para la diferenciación y supervivencia de los eosinófilos. – IL-13: importante para la síntesis de la IgE y la metaplasia de las células mucosas. |
Histamina. Liberada por los mastocitos, contribuye a la broncoconstricción y la respuesta inflamatoria. |
Óxido nítrico. Potente vasodilatador producido predominantemente en las células epiteliales por la enzima óxido nítrico sintetasa inducible. |
Prostaglandina D2. Broncoconstrictor derivado fundamentalmente de los mastocitos, está implicada en el reclutamiento de células Th2 en las vías respiratorias. |
GM-GSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, TNF: factor de necrosistumoral. |
Tabla 1: Modificado de GEMA 5.3 [3].
En los últimos años han surgido una serie de fármacos que tratan de ayudar a controlar el asma en aquellos pacientes en los que no se consigue de la forma habitual. El tratamiento habitual del paciente asmático va encaminado a conseguir el control de la sintomatología, a prevenir las exacerbaciones y a prevenir la evolución a la obstrucción crónica del flujo aéreo. Este tratamiento se basa principalmente en la utilización de corticoesteroides inhalados (CSI), que puede ir asociada al uso de agonistas adrenérgicos β2 de corta (SABA) o larga duración (LABA). En aquellos pacientes en los que esta medicación no es suficiente (y que podían suponer hasta el 4-5% de los asmáticos, como ya hemos mencionado), solemos encontrar reagudizaciones e ingresos hospitalarios, así como el uso de corticoesteroides orales (CSO), por lo que nos referimos a ellos como pacientes con asma grave no controlada. Es en este grupo de pacientes en los que ha surgido la necesidad de utilizar estos nuevos fármacos biológicos, que van dirigidos frente a mecanismos fisiopatológicos específicos de la enfermedad.
A continuación, procedemos a realizar un breve resumen de los fármacos biológicos disponibles en la actualidad, que incluye sus principales características, tanto clínicas como farmacológicas. Se incluye al final de esta publicación el enlace a las fichas técnicas de todos los fármacos disponibles:
El desarrollo de nuevos fármacos biológicos se encuentra ahora en pleno proceso de expansión, por lo que es muy probable que en los próximos años podamos hablar de multitud de nuevos fármacos (algunos de ellos ya en pleno desarrollo). Del mismo modo, el conocimiento cada vez más profundo de la base inmunológica de la patología asmática, hace pensar que nuevas vías y nuevos enfoques de tratamiento se abrirán paso en el futuro. Estaremos atentos a todo ello y lo analizaremos cuando llegue ese momento.
BIBLIOGRAFÍA:
FICHAS TÉCNICAS:
Recientemente se ha llevado a cabo la actualización de la Guía del paciente con Angioedema Hereditario, en su 3ª edición. El documento ha sido elaborado en colaboración con la Asociación Española de Angioedema Familiar por Deficiencia de C1 Inhibidor (AEDAF) y miembros del Comité de Angioedema de la SEAIC, así como profesionales de las unidades U754 y U761 de CIBERER y del grupo SHINE de la SEI (Sociedad Española de Inmunología).
La Guía tiene como objetivo fundamental mejorar el conocimiento de la enfermedad para los pacientes afectos y su entorno, aportando información actualizada de forma accesible en formato y lenguaje. Se adjunta enlace a la Guía del Paciente y Tríptico de AEDAF.
Dra. Nieves Prior Gómez , Dr. Jesús Jurado Palomo, Dra. Teresa Caballero Molina. Comité de Angioedema de la SEAIC.
La enterocolitis, también conocida como FPIES, aunque de predominio en la infancia no es una entidad tan rara en adultos.
Por este motivo desde el Comité de Alergia a Alimentos os dejamos la siguiente Infografía para vuestra información:
La terapia inhalada es fundamental en el abordaje de las enfermedades respiratorias. Es una pieza clave por su comodidad, aplicación selectiva del fármaco en el órgano diana y disponibilidad de dispositivos ligeros y portátiles.
En este caso vamos a abordar el tema de los inhaladores de cartucho presurizado o pMDI.
También conocidos como pMDI (Pressurized Metered Dose Inhaler o Inhalador presurizado de dosis Medida) fueron los primeros dispositivos portátiles multidosis utilizados para inhalación de fármacos desde 1956 por Riker Laboratories.
Constan de un cartucho metálico presurizado, una válvula dosificadora, una carcasa externa y una tapa de protección de la boquilla. El cartucho metálico contiene un líquido con un gas propelente donde se encuentra el fármaco disuelto o en suspensión en ese líquido. Lo rodea una carcasa de plástico y se conecta a una válvula dosificadora, de tal forma que, al presionar o activar el dispositivo, el líquido del interior se presuriza en forma de aerosol administrando una dosis fija de fármaco que contiene partículas de diferentes tamaños que salen al exterior a gran velocidad a través de una boquilla.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO
TIPOS DE INHALADORES PMDI
1.- Convencionales
2.- Partícula extrafina (Modulite® o Alvesco®)
3.- En co-suspensión (Aerosphere®)
4.- Activados por inspiración o BAI (K-haler®, Autohaler®, Easybreath®).
5.- Con sistema JET (Ribujet®)
6.- Niebla fina o SMI (Respimat®)
ERRORES MÁS FRECUENTES
LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DEL DISPOSITIVO
BIBLIOGRAFIA
La administración o aplicación de los tratamientos inhalados se conoce desde hace 4000 años en China, India y Egipto. En aquella época se administraban plantas ricas en escopolamina y en atropina (como Datura stramonium o Atropa belladona) en forma de vahos, fumigaciones, pipas de agua e incluso “cigarrillos terapéuticos” por su efecto relajante en el músculo bronquial.
La terapia inhalada comienza en los balnearios en el s.XIX cuando empiezan a utilizar las nebulizaciones para tratar la tuberculosis. En 1856, el médico Sales-Girons desarrolló el primer inhalador portátil lo que permitió la administración en domicilio. Aunque estos aparatos tuvieron detractores que los consideraban ineficaces, se siguieron desarrollando nuevos modelos. Si bien, en la farmacología el interés de la vía respiratoria fue en aumento sobre todo cuando se aisló la molécula de adrenalina en 1901 por Thomas Aldrich y Jokichi Takamine y cuando Bullying desarrolló un nebulizador con motor eléctrico. Los siguientes avances se dieron en conseguir broncodilatadores con menos efectos adversos y aparatos más pequeños que generaran partículas inferiores a 5 micras.
De esta forma, gracias a los avances en farmacología se consiguió identificar los receptores α y β adrenérgicos en 1947 y posteriormente, los β1 y β2 lo que dio lugar al descubrimiento en 1969 de un broncodilatador específico con mínimos efectos cardiovasculares y musculares, el salbutamol.
En 1948 se comercializó una primera versión de los futuros dispositivos de inhalación Aerohaler®. Era un vial de vidrio donde se colocaba el principio activo en forma de polvo seco la cantidad que en cada situación se consideraba adecuada y el paciente aspiraba a través de una pieza desmontable, por la boca o por la nariz. Este dispositivo fracasó ya que las dosis administradas eran variables, cada persona utilizaba la dosis que le parecía bien, además los asmáticos que lo utilizaban no eran capaces de generar el flujo suficiente para mover el fármaco y quedaba casi todo en el vial. Cuando se inhalaba por la nariz, la función de filtro de las fosas nasales hacía que no llegara el fármaco hasta el árbol bronquial, por lo que desde entonces se desechó la aplicación nasal.
El primer inhalador de cartucho presurizado surgió en el año 1956, a raíz de la insistencia de la hija asmática del doctor George Maison que le solicitaba un inhalador cómodo y portátil. Éste tenía un mecanismo valvular para dispensación de fluidos por medio de un propelente. Con el tiempo sería empleado en medicina pero también en cosmética (desodorantes, espuma de afeitar, etc) le denominaron Medihaler. Su éxito fue inmediato. Era un aparato ligero, portátil y que siempre administraba dosis fijas que venían medidas de fábrica. Su inicio de acción era rápido y cómodo de usar en cualquier lugar. Su principal desventaja era la coordinación de la inspiración con la activación del aparato.
El origen de los inhaladores de polvo seco va unido al descubrimiento, por el médico Roger Altounyan, del cromoglicato disódico como protector del broncoespasmo por su acción relajante sobre el músculo liso. Debido a ello, en 1967 se lanzó al mercado el primer inhalador de polvo seco, Spinhaler® diseñado específicamente para administrar el cromoglicato disódico. Este dispositivo aportó dos grandes avances:a) administración de dosis fijas, por medio de una cápsula que se introducía en el dispositivo y se perforaba para liberar el polvo al inhalar; y b) no se planteaba como una medicación de rescate sino como una “profilaxis”. Spinhaler® ha dado lugar a toda la familia de inhaladores de polvo seco. Y además aportaba la ventaja frente al inhalador de cartucho presurizado de no tener que coordinar la inhalación con la función del aparato. Sus desventajas es que precisan mayor flujo inspiratorio y su uso puede ser complejo en personas mayores o con deformidad en las manos.
En los años 70 llegaron las cámaras espaciadoras/inhalatorias, permitiendo llevar los beneficios del cartucho presurizado a pacientes con dificultad para coordinar la maniobra.
En los años 80 aparecieron los inhaladores de polvo seco multidosis, Diskhaler®. Esto reducía la complejidad y dificultad de la maniobra ya que las cápsulas con el polvo seco vienen integradas en el dispositivo y sólo hace falta cargarlas e inhalar. Aunque siguen precisando de alto flujo inspiratorio por parte del paciente y no se pueden acoplar a una cámara espaciadora al igual que los dispositivos de polvo seco unidosis.
A partir de estas familias de inhaladores, (cartuchos presurizados, inhaladores de polvo seco unidosis y multidosis) han ido surgiendo diferentes sistemas modernos que reutilizan la idea original y añaden mejoras como contadores de dosis, sistemas de feedback para que el paciente realice correctamente la técnica inhalatoria, etc.
Desde 1997 se conocen los inhaladores de vapor suave (Respimat®), en el que el fármaco en disolución es propulsado por un efecto de muelle, sin propelentes. Esto permite una maniobra inhalatoria sencilla, con una capacidad inspiratoria baja o muy baja, que unido a su producción de partículas muy pequeñas alcanza un gran depósito pulmonar. De todas maneras este sistema no llegó a España hasta 2010.
Otras variantes del cartucho presurizado clásico que han aparecido después han sido los sistemas Alvesco® y Modulite® donde el fármaco está disuelto, en vez de en suspensión, produciendo partículas muy finas y permitiendo una penetración pulmonar mayor. A su vez los sistemas accionados por la inspiración, Autohaler®, Easy Breath ® perciben el momento en que el paciente realiza la inspiración y se activan para propulsar el fármaco. Aunque este sistema no se ha comercializado en España.
BIBLIOGRAFÍA
Los pacientes alérgicos al huevo y las vacunas cultivadas en embrión de pollo, huevo embrionario o fibroblastos de embrión de pollo que pueden contener trazas de proteína de huevo han sido motivo de preocupación a la hora de aconsejar la vacunación. Mientras que la vacuna del COVID no contiene huevo ni sus proteínas, la vacuna de la gripe sí contiene ovoalbúmina en cantidades residuales (<1mcg/dosis). Aunque en la ficha técnica de la mayoría de vacunas de la gripe aún se contraindica su administración en alérgicos al huevo, las guías médicas ya recomiendan no tomar precauciones especiales para la vacunación contra la gripe en pacientes alérgicos al huevo dado que no se ha demostrado ningún aumento en la notificación de reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, en personas alérgicas al huevo después de vacunarse contra la gripe en comparación con la población general.
La anafilaxia es un evento raro tras la administración de cualquier vacuna. En los casos en los que se ha objetivado una reacción alérgica o anafiláctica tras la administración de la vacuna de la gripe, ésta suele deberse a otros componentes de la vacuna y no al huevo. Por lo que, en caso de que un paciente, independientemente de que sea alérgico o no al huevo, presentase una reacción alérgica o anafiláctica tras la administración de la vacuna de la gripe, debería ser remitido al servicio de Alergología para realizar los estudios competentes que aclaren la causa de esta reacción.
En conclusión, existe suficiente evidencia médica que constata que los pacientes alérgicos al huevo no sólo pueden recibir la vacuna del COVID sino también la vacuna de la gripe de manera segura sin mayor riesgo de sufrir una reacción alérgica que las personas sin alergia al huevo. En caso de sufrir una reacción alérgica con la vacuna de la gripe es cuando estaría indicada la derivación al servicio de Alergología y la toma de precauciones especiales si lo requiriese. No obstante, estas vacunas deben administrarse en un centro de vacunación correctamente equipado bajo la supervisión de personal sanitario.
Soledad Sánchez Sánchez
Especialista en Alergología
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
La alergia respiratoria es una enfermedad heterogénea y difícil de tratar, con un fuerte impacto en la calidad de vida del paciente y un elevado coste para los sistemas sanitarios. Estos pacientes suelen sufrir exacerbaciones que llevan a un estado inflamatorio crónico que inducedaños irreversibles en la barrera epitelial.1–4
Los pacientes alérgicos respiratorios especialmente graves representan un reto clínico, ya que en generalno responden a los tratamientos terapéuticos disponibles. Conocer los procesos moleculares y celulares que tienen lugar en estos pacientes podría ayudar a diseñar nuevas intervenciones personalizadasy encontrar biomarcadores para su adecuadaestratificación.
La implicación de células inmunitarias innatas como los basófilos, los mastocitos, los monocitos y los eosinófilosen las enfermedades inflamatorias ha sido ampliamente descrita. Sin embargo, no ha sido hasta hace poco cuando se ha descubierto el papel de las plaquetas dentro del sistema inmunitario innato. En concreto, se han detectado alteraciones plaquetarias en trastornos inflamatorios como la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Crohn y la sepsis.5-8
En 2018, Obeso et al. realizaron un análisis multi-ómico con muestras de pacientes alérgicos estratificados por gravedad y encontraron evidencias que apuntaban a la asociación de la inflamación alérgica grave con la alteración de las funciones plaquetarias9. Como células anucleadas, las plaquetas pueden sintetizar un número limitado de proteínas a partir de su ARNm precargadopero la inflamación puede alterar el panorama transcripcional de las plaquetas, como se ha observado en las plaquetas humanas durante la sepsis10.Conjuntamente, la activación plaquetaria se asocia a fuertes cambios metabólicos, especialmente en el metabolismo lipídico11. La señalización lipídica plaquetaria es clave en trastornos inflamatorios como la sepsis. Sin embargo, el contenido lipídico de las plaquetas y su implicación en la inflamación alérgica era un campo inexplorado.
Recientemente, se ha demostrado que las plaquetas son una fuente de mediadores proinflamatorios que diferencian a los pacientes alérgicos graves de los leves y que revelan tanto nuevos mecanismos de regulación inmunitaria como posibles biomarcadores novedosos12.En este estudio, se realizó un fenotipado multi-ómico del plasma rico en plaquetas (PRP) de pacientes alérgicos respiratorios estratificados en graves y leves, y de un grupo de sujetos no alérgicos. Los resultados de la lipidómica mostraron que las plaquetas de pacientes alérgicos graves presentaban niveles elevados de ceramidas, fosfoinositoles, fosfocolinas y esfingomielinas. Por el contrario, mostraban nivelesdismunidos de precursores de eicosanoides. Los resultados de transcriptómica mediante RNAseq confirmaron la sobreexpresión de ARNm de genes relacionados con la activación plaquetaria y el metabolismo del ácido araquidónico en los fenotipos graves. El análisis de las rutas biológicas indicó la alteración de las vías inflamatorias NOD, MAPK, TLR, TNF e IL-17 en el fenotipo grave. Además, las proteínas P-Selectina e IL-17AF estaban aumentadas en el fenotipo grave. Los resultados mostraron que las plaquetas de pacientes alérgicos graves son fuente de lípidos proinflamatorios y presentan marcadores genéticos y proteicos relacionados con una alta activación plaquetaria.
Por otro lado, las plaquetas activadas liberan vesículas extracelulares (EVs) que a diferencia de las plaquetas pueden atravesar las barreras endoteliales y extender su alcance y potencial impacto a otros fluidos y tejidos13. Las EVs son partículas con membrana lipídica con un papel crucial en la comunicación intercelular. Estas partículas transportan proteínas, metabolitos y ácidos nucleicos que son transportados desde la sangre a diferentes tejidos, lo que puede impactar en la respuesta inmunitaria14.
El contenido metabólico de las EVs de plaquetas (PL-EVs) de pacientes con alergia respiratoria grave ha sido recientemente estudiado15. En este trabajo se aislaronPL-EVs de PRP de pacientes con alergia respiratoria grave, leve y de sujetos no alérgicos. Se demostró que las PL-EVs de todos los grupos experimentales eran similares en cuanto a concentración y tamaño de las PL-EVs, y la concentración de proteínas y ARN que contenían. Posteriormente se realizó un análisis metabolómico de su contenido mediante cromatografía de líquidos y cromatografía de gases, ambas acopladas a espectrometría de masas. Los resultados del estudio mostraron que los grupos de PL-EVs que más se diferenciaban entre si eran el de sujetos no alérgicos y el de pacientes alérgicos graves, siendo la mayoría de los metabolitos diferenciales encontrados fosfolípidos y lisofosfolípidos. También se encontraron metabolitos como la L-carnitina, los triglicéridos y una ceramida que estaban disminuidos en las PL-EVs de los pacientes graves a comparación de leves. Estos metabolitos están relacionados con rutas biológicas como transporte de vesículas, señalización celular y respuesta inmune, lo que sugiere que la carga metabólica diferencial de las PL-EVs de los pacientes alérgicos podría tener un papel en la inflamación.
En conjunto, las plaquetas y las PL-EVs de los pacientes alérgicos transportan lípidos y metabolitos específicos según el grado de inflamación de los pacientes alérgicos, lo que abre nuevas vías deinvestigación para caracterizar la progresión de la inflamación alérgica.
Bibliografía
El valor nutricional de la carne se debe a que está formada por proteínas de alto valor biológico como fuente de aminoácidos esenciales, vitamina B y hierro, muy aprovechables por nuestro organismo.
La alergia a las carnes es una alergia alimentaria poco frecuente en los países desarrollados, a pesar de su elevado consumo. En la infancia, suele asociarse con dermatitis atópica y tiende a desaparecer en los primeros años de vida. No obstante, la alergia a la carne también puede aparecer “de novo” en la edad adulta.
En la actualidad, se desconoce la incidencia general y la prevalencia de la alergia a las carnes en la población general. Entre los pacientes con alergia alimentaria, se ha informado de alergia a la carne en el 3-15% de casos pediátricos y en el 3% de casos adultos.
Su baja prevalencia puede atribuirse, en parte, al hecho de que la mayoría de las carnes se consumen cocidas, y cocinarlas, normalmente aunque no siempre, reduce su alergenicidad.
Las reacciones pueden ser muy variables, desde un cuadro leve de picor en la boca y garganta o algunos habones aislados, pasando por angioedema (inflamación) de labios, párpados… hasta urticaria más extensa, rinoconjuntivitis, asma, síntomas digestivos, y/o cuadros muy graves de anafilaxia.
El tipo de carne que causa la alergia, presenta variabilidad geográfica, en relación con los diferentes hábitos de consumo. En nuestro medio, la alergia a las carnes de mamíferos es más frecuente que la alergia a las aves de corral. De acuerdo con esto, se ha descrito alergia a carne de canguro en Australia y a carne foca y ballena en Alaska.
La alergia a carne de vaca es la más comúnmente reportada, con una prevalencia que oscila entre el 1,5 y el 6,5% entre los niños con dermatitis atópica o con alergia alimentaria. Sin embargo, la alergia a carne de ternera, puede llegar al 20% en niños con alergia a leche de vaca. También se han informado casos de alergia a carne de cerdo, cordero, conejo, pollo y pavo, pudiendo ser alérgico a la carne de una especie o de varias.
En la alergia a las carnes, a diferencia de lo que sucede con otros alimentos, se han identificado alérgenos tanto de proteínas como de carbohidratos. Las albúminas séricas y las inmunoglobulinas parecen ser las principales proteínas alergénicas en la carne de ternera y otras carnes de mamíferos (cerdo, cordero, conejo), con una gran homología entre sí, lo que explicaría la alta reactividad cruzada entre carnes de mamíferos. Estas proteínas también podemos encontrarlas en aves como el pollo, aunque con una menor homología con las de los mamíferos, lo que explicaría que los individuos tiendan a reaccionar a carnes de mamíferos o aves pero rara vez a ambas.
El diagnóstico general de alergia a las carnes se realizará en base a la historia clínica y mediante la realización de pruebas cutáneas (prick-test) con extractos de las distintas carnes y la medición en sangre de los niveles de anticuerpos IgE específicos para cada uno de ellos. En ocasiones es necesaria la realización de una prueba cutánea con el alimento en freso (prick-prick) y si hay dudas, también puede ser necesario realizar un test de exposición oral controlada, siempre bajo supervisión del especialista.
En las reacciones con preparados cárnicos, como embutidos o salchichas, habrá que descartar una alergia a algún alimento o compuesto añadido o en el proceso de elaboración, como las proteínas de la leche, el huevo o los hongos.
Ante un diagnóstico confirmado, hoy por hoy, el tratamiento es evitar la ingesta de la carne responsable y los productos elaborados con ella (embutidos, salchichas, gelatinas,…). No obstante, conocer los alérgenos responsables, puede permitir una dieta más flexible, de manera que hay pacientes, cuya alergia depende de las albúminas séricas, que toleran la carne bien cocinada, y otros, presentan síntomas o no dependiendo del grado de cocinado y otro grupo no la tolera de ninguna forma. En algunos casos, se deberán eliminar de la dieta varios tipos de carnes, en cuyo caso, podría ser necesario aportar a la dieta suplementos de hierro y vitamina B.
Dra. Angélica Feliú Vila. Hospital Universitario del Tajo, Madrid. Comité de Alergia Infantil. SEAIC
Bibliografía
Las pruebas cutáneas son útiles para el diagnóstico de la alergia a medicamentos. Existen tres tipos de pruebas cutáneas para el diagnóstico alergológico: prick-test (pruebas intraepidérmicas), pruebas intradérmicas y las pruebas epicutáneas (parches). En el prick test se aplica una gota del medicamento a estudiar en la cara anterior del antebrazo y se hace una ligera punción con una lanceta a través de la gota de dicho medicamento y la capa más externa de la piel conocida como epidermis. De esta forma, se permite que el medicamento penetre y contacte directamente con las células responsables de las reacciones alérgicas, los mastocitos.
Si el paciente presenta un resultado positivo, los mastocitos reaccionan, liberando unas sustancias que producen inflamación, lo que se traduce en la aparición de una roncha o habón, rodeada de un eritema (piel roja). Esta respuesta se inicia en pocos minutos y es máxima a los 15 o 20 minutos y va cediendo a lo largo de las horas.
Si el resultado es negativo, es decir, no se produce la aparición de la roncha, se procede a la prueba cutánea intradérmica. Estas pruebas son más sensibles que las anteriores y consisten en la inyección directa del medicamento en la segunda capa de la piel del paciente (dermis), con una aguja muy fina y se procede a la lectura de forma similar al prick. Está técnica tiene la ventaja de poder investigar la alergia de tipo tardío, que consiste en hacer una lectura a las 24, 48 e incluso 96 horas.
Las pruebas epicutáneas, llamadas también pruebas de parche, consisten en la aplicación sobre la piel, sin punzar, del medicamento sospechoso. Se utilizan generalmente para el diagnóstico de dermatitis de contacto y reacciones tardías, aquellas que aparecen más de 6 horas entre la administración del fármaco y la aparición de la reacción. Se mantiene el alérgeno en la piel, tapado con una tira adhesiva, que se retirará a las 48 horas. La lectura inicial de estas pruebas se realiza a las 48 horas y la respuesta se observa aproximadamente 2 días después de la retirada del parche.
Para realizar las pruebas cutáneas, no se debe de dejar de tomar la medicación habitual. Es importante evitar el tratamiento con antihistamínicos (cetirizina, ebastina, loratadina…) 5-7 días antes de las pruebas y los corticoides orales entre 7 a 21 días antes de las pruebas.
Dra. Giovanna Araujo Sánchez, M.D. PhD.
Servicio de Alergología (ICR).
Hospital Clínic Barcelona. IRCE-IDIBAPS.
La enfermera, profesional que proporciona los cuidados de excelencia a la persona, forma parte de la historia de la Salud/Enfermedad y, por tanto, es imprescindible el análisis de la evolución de los cuidados, de la profesión y de la relación con la sociedad. Esto se obtiene a través de la investigación que, en Enfermería es muy reciente, debido a que tiene que haber un interés de las enfermeras por investigar y un reconocimiento de la labor investigadora enfermera. Realmente, si tenemos en cuenta las cuatro etapas de la historia de la Enfermería (doméstica, vocacional, técnica y profesional) aunque haya habido interés por la investigación
desde las etapas iniciales, no es hasta la etapa profesional donde se reconoce la investigación enfermera.
Florence Nightingale (1820-1910) está considerada la primera enfermera investigadora y con sus observaciones se reconoció el valor del cuidado. Fue pionera en el uso de la estadística y la visualización de datos y la primera mujer admitida en la Royal Statistical Society.
Gracias al estudio de enfermeras teoristas (Hildegard Peplau y Virginia Henderson) se empieza a publicar en revistas y libros sus aportaciones y se comienza a hablar del proceso de Enfermería. Además, surgen grupos de estudios importantes como North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Con la formación universitaria de la enfermera, pasando de ATS a Diplomada Universitaria en 1977, comienza la etapa profesional y la investigación enfermera, aunque con escaso reconocimiento o valor. Por ello, las enfermeras comienzan a realizar sus Tesis ligadas a otras Licenciaturas realizadas.
Un punto de inflexión fue la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) que posibilita la investigación a todos los profesionales sanitarios y se crea el Instituto de Salud Carlos III como órgano de apoyo científico-técnico. En 1987, el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) reconoció la capacidad investigadora de las enfermeras que podían solicitar sus ayudas e introdujo enfermeras en las Comisiones Técnicas de Evaluación.
A partir de la década de los 90, la investigación enfermera tiene un gran desarrollo. En 1996, se crea la Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud (Investén-isciii) para fomentar la investigación en cuidados de enfermería y otras disciplinas relacionadas. Posteriormente, la Asociación de Enfermeras Registradas de Ontario (RNAO) elabora, publica y actualiza Guías de Buenas Prácticas (GBP), basadas en la evidencia científica para mejorar el cuidado de la salud y de los ambientes laborales. Con la conversión de la formación a Grado de Enfermería en 2010, se impulsa la investigación con la realización de master y el Doctorado en la profesión. Además, tanto los colegios profesionales como el Consejo General de Enfermería, fomentan la formación en este campo, ofrecen premios y ayudas para impulsar proyectos de investigación y se crea el Instituto Español de Enfermería con cobertura nacional que promociona la investigación para garantizar la salud y seguridad en los cuidados.
Más recientemente, la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE) desarrolla Nursing Research Council (NRC), un proyecto de innovación y gestión que tiene como objetivo general impulsar la investigación enfermera dentro de las organizaciones sanitarias y sociosanitarias.
Lo primero que surge cuando se inicia un estudio de investigación es una “pregunta”. Esta pregunta ha de ser Factible, Interesante, Novedosa, Ética y Relevante (criterios FINER). Una vez que tenemos nuestra pregunta debemos plantearnos si su resolución contribuirá a formular o modificar prácticas o políticas asistenciales o si sus resultados permitirán aceptar o rechazar conjeturas que no han sido probadas.
El segundo paso es formular nuestra pregunta. El enunciado debe contener el objetivo del estudio y la hipótesis. Esta hipótesis ha de ser consistente, coherente y comprobable, y el objetivo debe hacer referencia al resultado que se pretende obtener tras la investigación.
Una vez establecida nuestra pregunta, toca elegir el diseño del estudio y llevar a cabo el proyecto de investigación considerando posibilidades de financiación y disponibilidad de recursos. Y finalmente, implementar y difundir los resultados obtenidos.
Todo ello, en un proceso científico que valida y mejora el conocimiento existente generando otros nuevos con la finalidad de avanzar hacia una profesión más autónoma con un rol independiente, responsable, competente y con un cuerpo de conocimientos científicos basados en la evidencia para ofrecer cuidados de excelencia que mejoran la salud y el bienestar de los usuarios. Esto fomenta el reconocimiento y el valor de la enfermera dentro de los equipos multidisciplinares y en la sociedad que contribuye a dar valor a nuestra profesión.
Para más información:
https://grupoinvesten.es/quienes-somos/
https://www.consejogeneralenfermeria.org/profesion/premios-y-becas
BIBLIOGRAFÍA
Imágenes:
Los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros que se vacunan pueden alcanzar una eficacia del 98% de protección frente a nuevas picaduras. Para obtener esta eficacia, uno de los puntos claves es el correcto diagnóstico, lo que incluye la identificación del insecto responsable de la reacción. Pero en muchos casos el paciente es incapaz de distinguir lo que le ha picado, hasta un 42% de ellos lo hacen erróneamente y en hasta un 61,5% de los casos hay pruebas positivas a Vespula-Polistes.
El entorno donde nos ha picado puede dar luz a esta situación. Por ello, el comité de alergia a himenópteros de SEAIC en un reciente estudio ha analizado los hábitos alimentarios de estos insectos y su presencia alrededor de nuestros alimentos, a través de la identificación de fotografías enviadas por los socios.
Por lo que aquellas picaduras ocurridas mientras comemos o cocinamos pueden
esclarecerse conociendo estos hábitos, ya que varían de unas especies a otras.
La mayoría de las observaciones se han realizado entre junio y noviembre y no en primavera, debido a que hacia final del verano empiezan a escasear sus fuentes naturales de alimentación y buscan alternativas en nuestra comida, volviéndose más agresivas.
El 89% de observaciones fueron véspidos (Vespula y Vespa), frente a 5% de Polistes y el resto observación de ejemplares aislados de ápidos y Cerceris. Y el 64% de ellas se realizó en restaurantes y terrazas de casas.
¿Qué les gusta a los himenópteros?
En el 48% de los casos había carne asociada, en el 15% marisco, los dulces estaban presentes en el 14%, mientras que había bebidas alcohólicas en el 8%, frutas y verduras en el 6% y otros en el 4% restante.
Los carbohidratos están relacionados tanto con la presencia de vespula como polistes, mientras que las proteínas están relacionadas con vespula y es casi testimonial encontrar polistes o abejas.
No se observa asociación con comidas grasas (mantequilla, aceite…) de ninguna especie.
¿Por qué buscan alimentos fuera?
Las colonias de vespidos no almacenan comida en sus nidos y necesitan buscar proteínas y carbohidratos. Las proteínas proveen de nutrientes a las larvas para su crecimiento por lo que tienen mayor valor que otros alimentos. Los carbohidratos a nivel individual les dan energía para volar y ayudan a la termorregulación. Sin embargo, estas necesidades varían de unos a otros:
Los miembros de la subfamilia Vespinae buscan alimentos en multitud de sitios, ya pueden apresar a otros insectos, que alimentarse de miel de Apidos, frutas, carroña,basura o comida presente en actividades humanas. Y como sus requerimientos aumentan durante el verano, momento en el que se llega al pico de desarrollo de las larvas, esto explica su alta presencia en comidas ricas en proteínas detectadas en el estudio.
Mientras que Polistes apresa otros insectos y recolecta néctar para su propia demanda y la de sus crías, predominando en alimentos ricos en carbohidratos. Su presencia en el estudio fue baja, a pesar de que, entre el 30-50% de la inmunoterapia en el centro y sur de España es frente a este. Por lo que hace pensar que no pica en ambientes con alimentos, si no cerca de sus nidos.
Como conclusión, Vespula fue el principal himenóptero asociado a ambientes alimentarios en nuestro país (78,87%), y en la mayoría de los casos (71%), el alimento involucrado es una fuente de proteína, como carne o mariscos. En ese ambiente, la probabilidad de que el insecto sea una Vespula sería del 89%, por lo que nos ayudaría a la identificación del insecto preguntar a los pacientes si han sido picados mientras comían y el tipo de alimentos involucrados.
Referencia
Vega-Castro A et al. Hymenoptera allergy diagnosis through their presence on human food.Toxins 2023, 15, 680.
Teresa Posadas
Especialista en alergologia
Miembro del comité de alergia a himenópteros
Cualquier fruto seco puede dar alergia.
Los cacahuetes ocupan el primer puesto en el contexto mundial dado su gran consumo en el continente americano y países anglosajones. En España, observamos con más frecuencia, reacciones por nueces y avellanas, esta diferencia está condicionada por los hábitos de alimentación de diferentes zonas geográficas.
La edad de presentación de alergia a frutos secos puede ser cualquiera. Lo más frecuente es que comience en la infancia, en torno a los 3-4 años, aunque sabemos que depende de la zona geográfica, costumbres, dieta, edad de introducción temprana o tardía, carga genética etc.
La causa concreta por la que aparece la alergia a alimentos es multifactorial y desconocida. Existen diferentes teorías sobre por qué la alergia alimentaria es cada vez más frecuente. Los estudios apuntan hacia una mayor prevalencia con el estilo de vida en países industrializados que conlleva un aumento de pacientes con dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma.
La “forma de ser alérgico” a los frutos secos y su pronóstico lo marca el análisis molecular que tenemos accesible desde hace pocos años. Se puede hacer aproximaciones mediante las pruebas cutáneas, pero es en los análisis de sangre como podemos determinar “a qué proteína de los frutos secos soy alérgico”.
Los niños que son alérgicos a las proteínas de almacenamiento de los frutos secos, suelen debutar con reacciones más severas, aunque la cantidad del alimento sea pequeña. Es decir, tienen un menor umbral de tolerancia. Estas proteínas son muy estables a la temperatura (cocción), pH ácido (digestión) y mantienen su estructura a pesar de cocinar los alimentos. Incluso se ha visto que la forma de procesar los cacahuetes (tostados) puede provocar mayor alergenicidad. Estos pacientes alérgicos a proteínas de almacenamiento llegan a la edad adulta y mantienen síntomas graves con la ingesta de frutos secos, incluso con trazas.
Los pacientes alérgicos a LTP (por sus siglas en inglés proteína transportadora de lípidos), pueden debutar con alergia a frutos secos en la edad adulta y sus síntomas pueden ser más leves como picor de boca con muchos alimentos, o más graves como urticaria, broncoespasmo o anafilaxia. Estos pacientes suelen asociar alergia con cofactores (ejercicio físico intenso, alcohol, toma de antiinflamatorios, fiebre, mal estar general, menstruación, falta de sueño). Son pacientes que se sensibilizan a la familia de las rosáceas como son las frutas de hueso central como melocotón, nectarina, ciruela, cereza, manzana y, por similitud, a los frutos secos.
La LTP es muy ubicua en el reino vegetal. Los pacientes pueden presentar, por reactividad cruzada, síntomas con distintos alimentos vegetales (frutas, frutos secos, legumbres, cereales, hortalizas). Son pacientes complejos y heterogéneos. A veces, estos pacientes pueden tolerar de nuevo los alimentos que les dieron reacción, si retiramos los cofactores. Los síntomas pueden ser graves, persisten en el tiempo y presentan gran restricción dietética lo que afecta a su calidad de vida.
El paciente alérgico a frutos secos debe conocer el “perfil de su alergia” y conocer qué tipo de alimentos no puede comer. Acudir a su alergólogo para conocer en detalle su alergia y mantenerse informado es fundamental. Es importante portar siempre su medicación de rescate y estar alerta a los alimentos que consumen, especialmente fuera del domicilio, e informar siempre de su alergia a los anfitriones.
La terapia inhalada es utilizada por la gran mayoría de pacientes con problemas
respiratorios, y es la vía de elección para la administración de fármacos, habitualmente
empleados, en el tratamiento de enfermedades respiratorias, por lo que resulta
imprescindible que el paciente adquiera los conocimientos y habilidades necesarios
para realizar la técnica inhalatoria de forma adecuada y efectiva.
VENTAJAS de la terapia inhalada:
DESVENTAJAS que presenta la vía inhalada;
La adhesión al tratamiento junto a la correcta utilización de los dispositivos de
inhalación, son dos pilares fundamentales para conseguir un buen control de las
enfermedades respiratorias crónicas.
Para conseguir una técnica de inhalación correcta es esencial la educación sanitaria y el
papel que desarrolla la enfermera en el proceso educativo del paciente es
fundamental. El paciente debe aprender la pauta de tratamiento correcta, así como el
método concreto de manejo de su inhalador.
PASOS DE LA TÉCNICA DE INHALACIÓN
En el mercado, disponemos de numerosos dispositivos de terapia inhalada diferentes,
pero todos los dispositivos, si se utilizan correctamente, proporcionan un depósito
eficiente de fármaco en el pulmón.
No hay un dispositivo ideal, sino que hay que buscar el mejor para cada uno de
nuestros pacientes. La elección del dispositivo debe hacerse de forma individualizada,
teniendo en cuenta la capacidad y preferencias del paciente. Y, siempre que
farmacológicamente sea posible, se debería utilizar un único tipo de dispositivo.
Sea cual sea el dispositivo prescrito, hay que seguir unos pasos comunes y
fundamentales para su correcta utilización. Realizar todos estos pasos correctamente
garantizará un depósito óptimo de medicación en la vía aérea. Estos pasos son los siguientes:
1. Espiración completa: el inhalador alejado de la boca.
2. Colocar el inhalador (previamente cargado con la dosis correspondiente) en la boca:
– Sujetar con los dientes (sin morder).
– Sellar con los labios, sin tapar las ventanas de respiración de los Inhaladores de Polvo Seco (IPS). – No obstruir con la lengua.
3. Inspiración profunda:
– Lenta y mantenida en los Inhaladores de Cartucho Presurizado (ICP) y en los de nube de vapor suave.
– Moderada – rápida en los IPS.
4. Apnea: Mantener la respiración de 8 a 10 segundos y exhalar lentamente (preferentemente por la nariz).
5. Realizar enjuague bucal.
En una próxima entrada al blog de enfermería, se procederá a detallar cada uno de los pasos anteriormente mencionados.
– Guía española para el manejo del asma (GEMA). Madrid: Luzán 5.3; 2023. www.gemasma.com
– Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Archivos de Bronconeumología. Available from: https://www.archbronconeumol.org/es-consenso-separ-alat-sobre-terapia-inhalada-articulo-S0300289613700681
– Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT)Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Impro? Time? Chest 2016 Aug,150(2):394-406
– Plaza V, Giner J, Rodrigo GJ, Dolovich MB, Sanchis J. Errors in the use of inhalers by healthcare professionals a sustematicreview. J Allergy Clin Inminol Prac.pii: S2213-2198(18)30020-5
– Giner J. et al “Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados”. Archivos de Bronconeumología, vol. 36, nº 1, enero 2000, pp. 34-43. DOI. Org (Crossref)
– Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA). How to properly use your asthma devices. First Edition and Medical Review August 2018. Update Review and Revised Edition February 2022
– Labris N.R y M.B. Dolovich. ”Pulmonary Drug Delivery”. Part II: The Role of Inhalant Delivery Devices and Drug Formulations in Therapeutic Effectiveness of Aerosolized Medications: Physiological Factors Affecting the Effectiveness of Inhaled Drugs”. British Journal of ClinicalPharmacology, vol 56, nº6, diciembre 2003, pp.600-12. DOI.org (Crossref)
– Berlinski A “Assessing New Technologies in Aerosol Medicine; Strengths and Limitations”. Respiratory Care. Vol 60, nº6, junio 2015, pp. 833-49. Doi. Org (Crossref)
– Newman SP, Pavia D, Garland N, Clarke SW. Effects of varius inhalation modes on the deposition of radioactive pressurized aerosols. Eur J Respir Dis Suppl. 1982; 119:57-65 PMID: 6807705
http://www.thehistoryblog.com/archives/14881
En nuestro sistema sanitario, las consultas de Inmunología atienden principalmente pacientes con una respuesta inmunitaria deficiente. Las inmunodeficiencias primarias (IDP) asociadas a errores innatos de la inmunidad son una causa importante de estas consultas, pero no la única. En la práctica clínica, en la mayoría de los casos, habrá que buscar una causa secundaria de la misma.
Las inmunodeficiencias primarias se incluyen bajo el concepto más global de errores innatos de la inmunidad (EII), que representa un grupo de más de 485 enfermedades definidas genéticamente (1). La inmunodeficiencia secundaria (IDS) podría definirse como una alteración transitoria o persistente de la función de las células o tejidos del sistema inmunitario, causada por factores extrínsecos al mismo (2). Estos grupos de factores incluyen agentes ambientales, malnutrición, trastornos metabólicos, uso de medicamentos inmunosupresores e inmunomoduladores, infecciones crónicas, neoplasias malignas, traumatismos graves o simplemente el envejecimiento. El enfoque inicial recomendado para la valoración de una IDS sigue las mismas directrices que en el caso de las IDP. Los hallazgos de la historia clínica, en particular los patrones de infecciones, y los hallazgos en la exploración física son esenciales para guiar la evaluación del sistema inmunitario.
Dentro de las causas de IDS, la generalización del uso de agentes biológicos inmunomoduladores para tratar enfermedades autoinmunes, inflamatorias o neoplasias hematológicas en las últimas dos décadas, se ha acompañado de un mayor riesgo de infecciones e inmunodeficiencias secundarias (3); el abordaje de este importante tema en una entrada a un blog es complicado como revisión sistemática, así que optaré por una exposición narrativa.
Examinar qué enfermedades infecciosas acompañan a una determinada inmunodeficiencia primaria ha permitido obtener información valiosa sobre los componentes del sistema inmunológico que son claves en la respuesta frente a microrganismos particulares. Gracias a ello sabemos que los defectos en moléculas críticas en la ontogenia, activación y proliferación de los linfocitos T, como las mutaciones en el gen IL2RG del cromosoma X humano, que codifica la cadena gamma común (γc) del receptor de interleucina-2 (IL-2R), o una inactivación mutación en la quinasa Jak3, que se asocia físicamente con γc, causan una depleción profunda en la función del sistema inmune, que de forma sindrómica se denomina Inmunodeficiencia combinada severa. Los defectos en el desarrollo de las células B, como la mutación en el gen que codifica una proteína tirosina quinasa llamada BTK (tirosina quinasa de Bruton), que transduce la señal a través del receptor de células pre-B, provocan deficiencias en la producción de anticuerpos que causan una incapacidad para eliminar bacterias extracelulares y algunos virus cuya eliminación eficaz requiere anticuerpos específicos.
Es instructivo considerar los defectos inmunológicos en el contexto de los principales tipos de inmunidad afectada, ya que estos pueden conducir a distintos patrones de infección y enfermedad clínica.
Las terapias biológicas no causan La inmunosupresión global característica de la terapias inmunosupresoras clásicas como los glucocorticoides, azatioprina, metotrexato o ciclosporina (4). Del mismo modo a cómo actúan las mutaciones específicas en cada IDP, las terapias biológicos se dirigen selectivamente a células y vías del sistema inmunitario para lograr efectos terapéuticos específicos, pudiéndose comportar en ciertos casos como fenocopias de la IDP original.
Por ejemplo, el OKT3 (muromonab-CD3) es un anticuerpo monoclonal IgG2 murino que se une a la cadena CD3-epsilon del complejo receptor de células T-CD3 y produce una linfopenia rápida y profunda de las células T (4). Como cabría esperar, la inmunosupresión asociada provoca una mayor susceptibilidad a las infecciones, en particular por virus herpes y bacterias. Igualmente, Alemtuzumab (anti-CD52) es un anticuerpo monoclonal humanizado utilizado para la terapia de inducción del trasplante de órganos sólidos, depletor de células T.
Basiliximab es un monoclonal contra la cadena alfa del receptor de la interleucina (IL)-2 (CD25). La activación de las células T conduce normalmente a una regulación al alza del receptor de IL-2 de alta afinidad que implica la expresión de la cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25) que se asocia con las cadenas beta y gamma del receptor de IL-2. Basiliximab inhibe la generación de células T citotóxicas antígeno-específicas.
Las células T necesitan dos señales para activarse. La primera implica la unión directa del receptor de antígeno de la célula T (TcR) con el complejo formado por el péptido antigénico y determinadas moléculas de superficie (moléculas HLA), presentado por las células presentadoras de antígeno (APC). La segunda señal implica vías coestimuladoras específicas. El CD28 de las células T se une a sus ligandos, el CD80 (B7-1) y el CD86 (B7-2), en las APC. La presencia de ambas señales proporciona una señal de activación a las células T. Por el contrario, la molécula CTLA-4 en las células T compite por la unión a las mismas moléculas CD80/CD86, y esta interacción provoca la supresión de la activación. Abatacept y Belatacept son proteínas de fusión del dominio extracelular de CTLA-4 humano unido a una porción Fc modificada de IgG1 humana (CTLA-4-Ig), que interfieren la activación de las células T interrumpiendo la coestimulación CD28. Abatacept no obstante tiene un perfil de seguridad bien establecido en diferentes ensayos y metanálisis. Belatacept por su parte, con mayor capacidad de unión a CD80/CD86, no debe administrarse a pacientes con serología de VEB negativa candidatos a trasplante de un donante con serología VEB positiva, por el mayor riesgo de desarrollar trastornos linfoproliferativos asociados a VEB (4).
Las Janus quinasas (JAK) son una familia de tirosina quinasas no receptoras, cruciales en el desencadenamiento de las señales generadas por el receptor de diversas citoquinas y transducidas aguas abajo a través de las proteínas STAT (transductoras de señales y activadoras de la transcripción). Las STAT fosforiladas se disocian de sus subunidades receptoras y se translocan al núcleo celular para regular la transcripción génica. La familia JAK se compone de cuatro miembros: JAK1, JAK2, JAK3 y tirosina quinasa 2 (Tyk2). Tofacitinib, inhibidor JAK aprobado para la artritis reumatoide que actúa principalmente sobre JAK1 y JAK3, se ha asociado con un mayor riesgo de infección por herpes zoster (4).
Con respecto a las células B, Ibrutinib es una pequeña molécula inhibidora de la tirosina quinasa de Bruton (BTK). El ibrutinib se une a la actividad de la BTK y la inhibe de forma irreversible, impidiendo así tanto la activación de las células B como la señalización mediada por éstas. La BTK es necesaria para la señalización del receptor de células B, desempeña un papel clave en la maduración de las células B. Se han descrito casos de neutropenia e hipogammaglobulinemia. Igualmente, Idelalisib interrumpe la señalización del receptor de células B, de forma similar a ibrutinib, aunque a través de la inhibición de la isoforma delta de la fosfatidilinositol 3-cinasa. Idelalisib se asocia a un aumento de las infecciones oportunistas (4). Belimumab por su parte, es un anticuerpo monoclonal humano que se une al BlyS humano soluble e inhibe su actividad biológica. Está aprobado para el tratamiento de pacientes con LES. La celulitis y la neumonía son las infecciones graves más frecuentes (4).
Pero sin duda, la familia de biológicos con más impacto en la casuística de las consultas de inmunodeficiencias son los anti CD20 y en particular, rituximab. Este anticuerpo monoclonal quimérico (Ig)G1 CD20 específico actúa sobre las células B desde la fase pre-célula B hasta la fase pre-célula plasmática. Rituximab agota las células B de la sangre periférica, y su normalización posterior suele requerir de seis a nueve meses o más, con una variabilidad significativa entre pacientes. Con las células B deplecionadas, la capacidad del paciente para responder a las vacunas, en particular de polisacáridos, se ve afectada. Además, es frecuente cierto grado de hipogammaglobulinemia transitoria, que en algunos pacientes es persistente y significativa clínicamente, dando lugar a infecciones que requieren profilaxis antibiótica y/o terapia sustitutiva (4).
Así, hasta un largo etcétera de terapias biológicas que actúan selectivamente sobre la vía de diferentes citoquinas (interleuquina 6, interleuquina 1, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 4 y 13, interleuquina 17), integrinas (alfa-4 integrinas, CD11 alfa), o proteínas del complemento, entre otros, bloqueando con una precisión quirúrgica el normal funcionamiento del sistema inmune.
Disponemos de evidencias y de herramientas para tratar de disminuir el riesgo de IDS asociado al uso de medicamentos biológicos. Este riesgo se debe prevenir con profilaxis antibiótica adecuada, y se debe prever mediante una planificación del programa de vacunación adaptada al tipo de defecto en la respuesta inmune descrito para el fármaco.
Igualmente, las recomendaciones en cuanto a vacunación de pacientes en grupos de riesgo, tanto centrales como de las comunidades autónomas, deberían estar actualizadas acorde a la evidencia disponible e integrar la opinión de expertos con conocimiento en el funcionamiento del sistema inmune y en el mecanismo de acción de estos fármacos.
REFERENCIAS
Este año se decidió compartir con el resto de EAACI nuestra organización e iniciativas para inspirar a los jóvenes de otras asociaciones nacionales a impulsar la Alergología desde bien el principio.
Nuestro poster titulado “Empowering tomorrow’s Allergy leaders: unveiling the organizational excellence of CAJMIR within SEAIC” ha sido premiado como el mejor de su categoría “systems in medicine” y no podriamos estar más orgullosos de este reconocimiento internacional. ¡Seguimos!
¿Qué es la quimioterapia?
La quimioterapia es un tipo de tratamiento farmacológico contra el cáncer y funciona destruyendo las células cancerosas o frenando su proliferación. Se trata de un tratamiento sistémico, ya que, una vez administrada, circula a través del torrente sanguíneo pudiendo alcanzar casi cualquier parte del cuerpo. Existen más de 100 quimioterápicos diferentes, como las antraciclinas (doxorubicina, epirubicina), las sales de platino (oxaliplatino, carboplatino, cisplatino) o los taxanos (paclitaxel, docetaxel), entre otras. En función del tipo de cáncer, del grado de extensión y del estado de salud general en el que se encuentre, su oncólogo prescribirá una quimioterapia u otra, sola o en combinación con otros tratamientos.
¿Por qué la quimioterapia causa efectos secundarios?
La quimioterapia no solamente ataca a células cancerosas, sino que también actúa sobre células de tejidos sanos, especialmente aquellos que estén continuamente produciendo células nuevas, por ejemplo, la médula ósea, las mucosas del tracto digestivo o respiratorio, la piel, el cabello, o las uñas. Esto puede conllevar a la aparición de efectos secundarios, como la disminución del nivel de glóbulos rojos y blancos o de las plaquetas en la sangre, vómitos, diarreas, erupciones en la piel, pérdida del cabello, cansancio, mareo, o debilidad. Cada quimioterapia tiene un perfil de efectos secundarios propio, y la mayoría de estos estarán relacionados con su mecanismo de acción y la dosis prescrita. La mayoría de estos efectos secundarios aparecen durante los días posteriores a la administración del ciclo, son temporales y mejoran con el reajuste de la dosis o añadiendo medicación para aliviar los síntomas.
¿Qué es la alergia a la quimioterapia?
La alergia a la quimioterapia es una reacción adversa poco frecuente y está causada por una respuesta inusual del sistema inmunitario frente al fármaco. La mayoría de las reacciones alérgicas a la quimioterapia aparecen inmediatamente o durante la administración al fármaco, y normalmente, aunque no siempre, se acompañan de síntomas en la piel como picor, enrojecimiento o erupciones. En ocasiones, pueden producirse reacciones alérgicas graves, como la anafilaxia, esto es, una reacción de inicio brusco y con síntomas generalizados como la dificultad respiratoria o la hipotensión, pudiendo evolucionar rápidamente a cuadros más graves.
¿Todas las reacciones adversas a la quimioterapia son por alergia?
No, como cualquier medicamento, la quimioterapia puede producir reacciones adversas con síntomas similares a los de una alergia, pero no todas se producen por una respuesta del sistema inmunitario y se deben a otro motivo, por ejemplo, un efecto secundario al propio mecanismo del fármaco.
¿Qué ocurre si tengo alergia a la quimioterapia?
La re-exposición a la quimioterapia en un paciente que se ha vuelto alérgico puede ser potencialmente grave. Por este motivo es importante que los pacientes que han presentado una reacción a su quimioterapia sean estudiados por un especialista en alergología antes de continuar con el tratamiento, para poder confirmar o descartar el origen alérgico de la reacción. En caso de que se confirme la alergia, la desensibilización es un procedimiento que permite que un paciente alérgico a la quimioterapia continúe recibiéndola de forma segura a pesar de su alergia. Este procedimiento no está exento de riesgos y debe realizarse siempre en manos de personal experto, con recursos apropiados y en un entorno preparado.
En resumen, la quimioterapia puede desencadenar distintos efectos secundarios, siendo la alergia a la quimioterapia una reacción poco común pero potencialmente grave. Sin embargo, no todas las reacciones adversas a la quimioterapia son causadas por alergia, ya que pueden deberse a otros factores, como los efectos secundarios propios del fármaco. La identificación precoz de las reacciones alérgicas y el diagnóstico preciso son esenciales para poder elegir la mejor estrategia de tratamiento y garantizar la seguridad de los pacientes.
Paula Vázquez Revuelta
Facultativa Especialista – Servei d’Al·lergologia | Hospital Universitari Bellvitge
La penicilina pertenece al grupo de los antibióticos betalactámicos y es uno de los grupos de antibióticos más utilizados a nivel mundial. En la práctica clínica, la sospecha de alergia a los antibióticos betalactámicos (amoxicilina y penicilina principalmente), es una de las consultas más frecuentes relacionadas con la alergia a medicamentos en las unidades de alergia.
Hasta la fecha, según estudios previos, no existe clara evidencia de que un familiar de un paciente con alergia confirmada a penicilina o a otros antibióticos betalactámicos tenga más riesgo de presentar una reacción que la población general. No existe ninguna prueba alergológica que pueda predecir si dicho paciente va a presentar una reacción alérgica ante la administración de penicilina; por tanto, no está indicado realizarle ningún estudio alergológico a penicilina ni a otros antibióticos betalactámicos.
Un familiar de un paciente con alergia a penicilina y a otros antibióticos betalactámicos, no precisa ninguna precaución adicional con respecto a la administración de antibióticos betalactámicos. No debe ser privado de la administración de dichos antibióticos en caso que los precise ya que pueden ser esenciales para el tratamiento de su proceso infeccioso.
Se debe realizar un estudio alergológico en aquellos pacientes que consulten porque hayan presentado una reacción alérgica a penicilina o a otros antibióticos betalactámicos. Dichos pacientes requerirán de una evaluación alergológica a través de una historia clínica detallada y, posteriormente, se programarán las pruebas alergológicas pertinentes (pruebas cutáneas, pruebas de administración controlada y pruebas de laboratorio) para llegar a su diagnóstico. Entre el 70% y el 90% de los pacientes con sospecha de alergia a antibióticos betalactámicos no son verdaderamente alérgicos.
Pilar Berges Gimeno
Hospital Ramón y Cajal
Bibliografía
1. Ojeda P, Sastre J, Olaguibel JM, Chivato T. Alergologica 2015: A National Survey on Allergic Diseases in the Adult Spanish Population. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(3):151- 64
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3. Faitelson Y, Boaz M, Dalal I. Asthma, family history of drug allergy, and age predict amoxicillin allergy in children. J Allergy Clin Im- munol Pract 2018; 6:1363–7.
4. Paño-Pardo JR, Moreno Rodilla E, Cobo Sacristan S, Cubero Saldaña JL, Periañez Párraga L, Del Pozo León JL, Retamar-Gentil P, Rodríguez Oviedo A, Torres Jaén MJ, Vidal-Cortes P, Colás Sanz C. Management of Patients with Suspected or Confirmed Antibiotic Allergy: Executive Summary of Guidelines from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC), the Spanish Society of Hospital Pharmacy (SEFH) and the Spanish Society of Intensive Medicine and Coronary Care Units (SEMICYUC). J Investig AllergolClin Immunol 2023 Apr 18;33(2): 95-101.doi: 10.18176/jiaci.0859.
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6. Bourke J., Pavlos R., James I., Phillips E.: Improving the effectiveness of penicillin allergy de-labeling. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: 365-334.e1
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8. Stone C.A., Jr., Trubiano J., Coleman D.T., Rukasin C.R.F., Phillips E.J. The challenge of de-labeling penicillin allergy. Allergy. 2020;75:273–288.
Según los expertos de la OMS la adolescencia comprende un periodo de edad que va desde los 10-11 hasta los 19 años, aunque algunos autores hablan de adolescencia inicial (10-14 años), adolescencia media (15-17 años) y adolescencia tardía (18-21 años).
El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el adolescente y los sanitarios somos conscientes de que en estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica. Actitudes de negación o de culpabilidad, complican el abordaje del problema por parte del profesional, cambian sentimientos y actitudes de nuestro paciente y lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, que debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad.
Para el adolescente con asma la ansiedad y depresión son desencadenantes que favorecen peor control de los síntomas y pueden influir decisivamente en su calidad de vida. La visión del adolescente con asma dificulta en la relación con el grupo de amigos, siente vergüenza.
Conocer al paciente adolescente
¿A qué se dedica, estudia, cuáles son sus aficiones?
¿Qué sabe sobre su enfermedad?
¿Cómo controla el asma?
Intervención enfermera educadora:
Tratamos los objetivos más importantes para el adolescente con asma:
Realizamos un plan estructurado con citas que el paciente pueda acudir y de ese modo se pueda repasar sus inquietudes e intentar llegar a acuerdos asumibles y siempre teniendo presente su tratamiento terapéutico.
Conclusiones:
¿Alguna vez has necesitado un documento para tus pacientes que recogiera información imprescindible sobre la inmunoterapia sublingual o subcutánea?
El Comité de Inmunoterapia de la SEAIC pone a disposición de los profesionales la “Cartilla de Seguimiento de Inmunoterapia Sublingual” para su descarga.
Es un documento escrito en donde se recogen las condiciones de conservación de la inmunoterapia en domicilio, describe la forma correcta de aplicar la inmunoterapia, detallas las circunstancias por las que se debería suspender la inmunoterapia sublingual, cómo y cuándo retomarla, proporciona información de las reacciones adversas asociadas a su uso y esquemas sobre la actuación en caso de presentar una reacción adversa. Además ofrece un calendario para registro de administración de las dosis y otro apartado para registrar las reacciones adversas en caso de sufrirlas.
La puedes descargar en el siguiente link: https://www.seaic.org/profesionales/material-de-utilidad-clinica/cartilla-seguimiento-inmunoterapia-sublingual.html
¿Necesitas uno así para tus pacientes con inmunoterapia subcutánea?
El Comité de Inmunoterapia de la SEAIC también ofrece a los profesionales la “Cartilla de Seguimiento de Inmunoterapia Subcutánea” para su descarga.
Es un documento escrito en donde se recogen las indicaciones para la administración de la inmunoterapia subcutánea para otros profesionales de la salud, información acerca de las reacciones adversas, la clasificación de las reacciones adversas, cómo actuar ante estas según el grado de reacción y cómo modificar la dosis siguiente.
A los pacientes les ofrece indicaciones de conservación de la inmunoterapia en domicilio, información tras la administración de la dosis de inmunoterapia, un calendario para registro de administración de las dosis y otro apartado para registrar las reacciones adversas en caso de sufrirlas.
La puedes descargar en el siguiente link: https://www.seaic.org/profesionales/material-de-utilidad-clinica/cartilla-seguimiento-inmunoterapia-subcutanea.html
Aprovechamos para agradecer a Inmunotek por su ayuda en la maquetación de las cartillas de seguimiento de inmunoterapia.
Desde el Comité de Alergia a Alimentos y el Comité de Anafilaxia hemos creado esta Infografía acerca de la Alergia a Alimentos y los Cofactores que pueden incrementar el riesgo de sufrir una reacción alérgica.
Esperamos que os sea de utilidad: