Anafilaxia en el lactante.

En los últimos meses se han publicado varios artículos acerca de la anafilaxia en el lactante.

Cárdenas Morales y Hernández Trujillo (1) nos dan una visión global a través de una revisión. Carlisle y Lieberman (2) se centran en el manejo del episodio y Frith y colaboradores actualizan las guías de la  Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) (3).

La incidencia de la anafilaxia está  aumentando particularmente en los lactantes y preescolares, aunque los datos son limitados y las cifras varían según los diferentes autores.

Las peculiaridades del lactante incluyen diferencias en la presentación clínica, las comorbilidades asociadas, dificultades en el diagnóstico y en el tratamiento, siendo por todo ello aún menor la frecuencia de utilización de adrenalina que en otras edades.

Como factores de riesgo en lactantes hay que considerar comorbilidades como el asma, la bronquiolitis y la laringotraqueobronquitis. Entre los posibles cofactores se incluyen la fiebre, infecciones respiratorias y el estrés. No parece haber acuerdo (1,2) en el papel del eccema atópico como comorbilidad de interés en anafilaxia.

Los síntomas más frecuentes en lactantes suelen ser cutáneos, seguidos de los respiratorios y digestivos. Los síntomas cardiovasculares parecen ser menos frecuentes o peor detectados. Además, la sintomatología puede pasar de tener valor diagnóstico a ser inespecífica según el contexto clínico, o pasar desapercibida por ser específica del lactante (Tabla 1) (2). También debemos tener en cuenta que el diagnóstico diferencial es amplio, con entidades propias de esta edad (Tabla 2)(1).

La alergia alimentaria es el principal desencadenante, destacando la leche y el huevo como los principales implicados. Sin embargo, hay que tener en cuenta los hábitos de consumo local. En nuestro medio las frutas y pescados son también causa frecuente de anafilaxia (1).

En cuanto al diagnóstico en el lactante, se han identificado varias dificultades

  • La imposibilidad a esta edad de comunicar síntomas verbalmente
  • Las diferencias entre las distintas definiciones de anafilaxia. Aunque los criterios de Sampson et al está muy extendidos y se consideran aplicables también en este grupo de edad, algunas sociedades como la ASCIA no incluyen la sintomatología digestiva como criterio de anafilaxia
  • La determinación de triptasa suele tener limitaciones en el caso de la anafilaxia inducida por alimentos y no se han determinado puntos de cortes específicos a esta edad.

El tratamiento se basa en el reconocimiento de síntomas, y en la administración precoz de adrenalina. Como medidas adicionales, la guía ASCIA recomienda específicamente  evitar que los lactantes estén en brazos sobre el hombro de sus cuidadores y recomienda que se mantengan horizontales sobre los brazos del cuidador (3). Aunque pueden ser necesarias medidas adicionales como la fluidoterapia, apenas se mencionan otros fármacos, como los antihistamínicos y corticoides (2), acerca de los que sí se discutía en revisiones previas (4,5).

La infrautilización de adrenalina se ha atribuido a un peor reconocimiento de los síntomas, pero también a una menor  prescripción de dispositivos de adrenalina. Una de las razones se debe a que en lactantes hay discordancia entre el peso y la dosis de los autoinyectores disponibles (0.15 y 0.3 mg). Tanto la guía de anafilaxia pediátrica de EAACI de 2007(6) como la australiana proponen la prescripción de dispositivos de 0.15mg lactantes-niños a partir de los 7.5 kg de peso (3). En 2017 la Food and Drug Administration autorizó la comercialización de dispositivos de 0.1mg en Estados Unidos, por lo que las recomendaciones en este punto varían según la guía consultada (1,2,4).

Finalmente, desconocemos aun el efecto de las recomendaciones actuales de introducción precoz de la alimentación complementaria en la incidencia y prevalencia futuras de anafilaxia en lactantes.

 

Órgano Diana Síntoma Típico propio de otras edades Síntoma poco frecuente…o propio de lactante
Piel Habones, rash, picor, angioedema Roce ocular, picor ocular, rascado de las orejas, sacar la lengua, lamido repetido de labios o de las manos
Digestivos Vómitos, diarrea, dolor abdominal Escupir, arquear la espalda, llevarse las rodillas al pecho, hipo
Respiratorios Tos, sibilancias taquipnea Llanto, afonía, meterse los dedos en la orejas, tirarse de las orejas
Cardiovascular Hipotensión, desmayo, sincope Piel moteada
Neurológico Irritabilidad, llanto inconsolable, letargo

Tabla 1. Síntomas de anafilaxia en lactantes. De A Carlisle y J. Lieberman

Signo/Síntoma  Guía Diagnóstico alternativo
Angioedema Angioedema Hereditario

Celulitis

Diarrea Gastroenteritis
Habones/Rash Dermatitis de contacto

Eritema multiforme

Mastocitosis

Síndrome de piel escaldada estafilocócica

Síndrome de shock tóxico

Hipotensión Shock séptico
Neurológico Intoxicación por fármacos o alcohol

Encefalitis

Hemorragia intracraneal

Meningitis

Traumatismo no accidental (maltrato)

Convulsión

Dificultad respiratoria Asma

Espasmo del Sollozo

Bronquiolitis

Crup

Aspiracion de cuerpo extraño

Membrana laríngea

Traqueolaringomalacia

Anillo vascular

Vómitos Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES)

Intoxicación alimentaria

Gastroenteritis

Reflujo gasotroesofágico

Otros BRUE (episodios breves resueltos inexplicado: brief resolved unexplained) **

Síndrome de Munchausen

Síndrome de muerte súbita del lactante

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de anafilaxia en lactantes **Denominación actual del Episodio Aparentemente Letal

 

 Esozia Arroabarren Aleman. Servicio de Alergología. Complejo Hospitalario de Navarra. Comité de Alergia Infantil SEAIC

Bibliografía

  1. Cardenas-Morales M, Hernandez-Trujillo V. Infant Anaphylaxis: A Diagnostic Challenge. Curr Allergy Asthma Rep. 2021 Feb 23;21(2):12. doi: 10.1007/s11882-021-00990-4.

 

  1. Carlisle A, Lieberman J. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. J Asthma Allergy. 2021 Jul 8;14:821-827. doi: 10.2147/JAA.S286692.

 

  1. Frith K, Smith J, Joshi P, Ford LS, Vale S. Updated anaphylaxis guidelines: management in infants and children. Aust Prescr. 2021 Jun;44(3):91-95. doi: 10.18773/austprescr.2021.016.

 

  1. Greenhawt M, Gupta RS, Meadows JA, Pistiner M, Spergel JM, Camargo CA, Jr, et al. Guiding principles for the recognition, diagnosis, and management of infants with anaphylaxis: an expert panel consensus. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:1148-1156.e5. 10.1016/j.jaip.2018.10.052 –

 

  1. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol. 2015 May;135(5):1125-31. doi: 10.1016/j.jaci.2014.09.014.

 

  1. Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, Moneret-Vautrin A, Niggemann B, Rancé F; EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007 Aug;62(8):857-71. doi: 10.1111/j.1398-9995.2007.01421.x.

 

BABY LED WEANING. VISION DEL ALERGÓLOGO

En los últimos 15 años una nueva forma de alimentación del bebé, Baby led weaning (BLW), ha ido creciendo en popularidad. Se inició en Reino Unido y Nueva Zelanda y después se ha ido extendiendo por el resto de los países de Europa, así que en la actualidad no es raro que atendamos a pacientes cuyos padres están siguiendo este método de alimentación.

BLW se define como el proceso de iniciar la alimentación complementaria del niño con alimentos del tamaño y textura adecuados para comer por sí mismo, comenzando aproximadamente a los 6 meses de edad. Se define también como “auto-weaning” lo cual significa ofrecer los alimentos individuales troceados o triturados que toma habitualmente la familia. El bebé decide qué, cuánto, y en qué tiempo come, siendo así un compañero activo en el proceso de su alimentación en lugar de un recipiente pasivo al que hay que llenar de alimentos.

En general, es más fácil para los cuidadores, ahorra dinero y tiempo, ya que los bebés pueden comer la comida familiar con algunos ajustes menores (como reservar una porción para el bebé antes de agregarle sal), reduciendo la necesidad de comprar o preparar comida específica para ellos.

Sin embargo, este procedimiento causa preocupación a los pediatras por el riesgo de una ingesta deficitaria en vitaminas y minerales, como el hierro, u otros nutrientes, así como por el riesgo de atragantamiento.

La Sociedad Europea de Gastroenterología pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2021 ha declarado que no hay suficiente evidencia para concluir acerca de la conveniencia de este procedimiento. Una revisión no sistemática de 2016 había llegado a conclusiones similares. En el año 2018, una revisión sistemática analizó la evidencia publicada hasta entonces, para valorar si este método es seguro y recomendable, así como la necesidad de futuras investigaciones. Esta revisión concluyó que, para evitar riesgos en el bebé, los padres que deseen seguir este método necesitan una cuidadosa y profunda educación nutricional, particularmente sobre cómo preparar los alimentos para que resulten seguros, saludables y nutritivos. Esta revisión sistemática concluye que existe insuficiente evidencia para determinar si es adecuada la ingesta de nutrientes y energía. De hecho, persiste la preocupación de estudios previos observacionales en los que se determina que los padres que siguen BLW estiman que sus hijos toman más lácteos y menos alimentos sólidos comparados con los que siguen el método tradicional. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que un método de BLW modificado, que incluya recomendaciones sobre la introducción de alimentos ricos en hierro y evitando aquellos con riesgo de atragantamiento, pueden tener efectos preventivos de estos riesgos y posibles deficiencias. En cualquier caso, se necesitan investigaciones con estudios más grandes y randomizados.

Sin embargo, en estas revisiones no se contempla la influencia que puede tener el seguimiento de este método en la incidencia de alergia a alimentos; particularmente en los niños con riesgo alto de atopia, es decir, aquellos con antecedentes personales o familiares de primer grado (padres o hermanos) con dermatitis atópica, alergia alimentaria o alergia respiratoria en forma de rinoconjuntivitis y/o asma.

En estos niños habría que considerar de forma especial por una parte, el momento y la forma de introducción de los alimentos y por otra, la exposición epicutánea temprana a dichos  alimentos.

Se han publicado múltiples estudios controlados, randomizados, prospectivos, que muestran evidencia de que la introducción temprana de cacahuete y huevo cocinado disminuye la incidencia de alergia a estos alimentos en niños de alto riesgo de presentarla, aunque la cantidad y la forma precisa de introducción requiere más investigación. Varios estudios de prevención de alergia a otros alimentos han mostrado evidencia de seguridad, pero no de eficacia. El estudio EAT (Enquiring About Tolerance) randomizó a lactantes de la población general para una intervención en la cual se introducía leche, huevo, cacahuete, sésamo, pescado y trigo desde los 3 meses de edad, pero tuvo una moderada adherencia y el análisis estadístico no mostró significación estadística para la prevención de alergia alimentaria. No obstante, no hubo un riesgo aumentado de alergia a ninguno de estos alimentos comparado con el grupo de introducción estándar. Otro estudio (“HealthNuts study”) demostró que la introducción del anacardo antes del año de edad se asocia a la ausencia de alergia a este alimento a los 6 años. Hasta la actualidad no hay estudios de seguridad y eficacia de la introducción temprana de otros frutos secos, soja o mariscos. Varios estudios han indicado que los niños con dieta más diversa de forma temprana tienen una incidencia inferior de alergia a alimentos.

Recientemente la Sociedad europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) ha publicado una guía de prevención de desarrollo de alergia a alimentos en lactantes y preescolares basada en una revisión sistemática de la evidencia actual y en la opinión de expertos. En ella se recomienda lactancia materna exclusiva los 6 primeros meses de vida, aunque la introducción de alimentos sólidos entre los 4 a 6 meses es también recomendada. Como novedad respecto a la guía anterior de 2014, sugieren evitar suplementos de fórmula de leche de vaca en la primera semana de vida, la introducción temprana de huevo bien cocinado (evitando huevo crudo o pasteurizado sin cocinar) y la introducción de cacahuete en una forma apropiada para el lactante, aunque no está claro el beneficio de la introducción de cacahuete en países sin alta prevalencia de alergia a este alimento. Tampoco está claro el beneficio en la introducción temprana de otros frutos secos y otros alérgenos alimentarios.

La mayoría de otras guías sugieren también no retrasar la introducción en la dieta de los alimentos alergénicos. Aunque el orden de introducción depende de las guías de cada país, es común en todas ellas, al igual que en la guía de la EAACI, la recomendación de introducir precozmente el huevo y cacahuete basados en la evidencia actual. Otros alimentos evaluados, como la leche, trigo, sésamo y pescados en los que se ha descartado riesgo de alergia con su introducción precoz, podrían ser la siguiente prioridad. Habría que analizar la influencia en la introducción precoz en niños de alto riesgo de aquellos otros aún sin evidencia actual, como los frutos secos, soja y mariscos.

Esta introducción temprana podría verse favorecida por el método BLW siempre que se hiciese en la forma, cantidad y frecuencia adecuada. Una vez que la introducción de un alimento se ha iniciado, es muy importante que se mantenga de forma regular en la dieta. No hay que olvidar, por otra parte, que el objetivo de la alimentación complementaria temprana con alimentos alergénicos es ofrecerlos sin exceder las necesidades calóricas en este periodo de alimentación y sin desplazar a otros alimentos ricos en nutrientes como frutas, verduras, carnes y cereales.

En conclusión, aunque existe interés creciente en la introducción temprana de los alimentos alergénicos, las decisiones con respecto a la eficacia preventiva, seguridad, momento de introducción, dosis y formas de estos alimentos alergénicos son difíciles dado que aún no disponemos de la evidencia científica suficiente para todos ellos y suponen un reto para pediatras, alergólogos y familias.

Por otra parte, este método en el que el lactante se autoalimenta, podría aumentar la exposición epicutánea temprana a los alimentos a través del traspaso de las manos al cuerpo del bebé. Actualmente hay una creciente evidencia de la exposición epicutánea temprana, particularmente en aquellos pacientes con barrera cutánea alterada, favorece la sensibilización y la exposición oral favorece la tolerancia.

En modelos animales se ha demostrado que la exposición epicutánea sensibiliza a los animales de manera más efectiva que la oral e intraperitoneal y que la alteración de la barrera cutánea juega un papel importante en el desarrollo de alergia alimentaria y puede contribuir a la gravedad de las reacciones.

La sensibilización a través de la piel puede ser explicada por la exposición de los alimentos a través del ambiente (polvo, superficies…) o a la transferencia de los alérgenos a través del contacto mano-cuerpo. En este sentido, un estudio demostró que la aplicación de cremas que contenían cacahuete era un factor de riesgo independiente para el desarrollo de alergia a este alimento y varios estudios han encontrado relación entre la exposición a cacahuete en el ambiente del bebé (ropa de cama, zona de juegos) y la alergia al mismo, llegándose a cuantificar el aumento del riesgo de sensibilización a cacahuete por cada unidad de su concentración en el ambiente.

Otros estudios en humanos muestran que la alteración de la barrera cutánea en la dermatitis atópica, debida a la mutación del gen de la filagrina, puede favorecer la penetración de los antígenos y la inflamación tipo2. Actualmente hay una evidencia creciente de la importancia de la inflamación de la barrera cutánea en el desarrollo de sensibilización y alergia a alimentos, de ahí el interés reciente de la restauración de esta barrera cutánea en la prevención de la alergia alimentaria.

De todas estas consideraciones deducimos que el seguimiento del método BLW debería ser, en los pacientes de alto riesgo de alergia alimentaria, consensuado y supervisado por pediatras y/o alergólogos.

Atendiendo a los datos de los que hasta ahora tenemos evidencia deberían seguirse las siguientes recomendaciones:

  • Introducir de manera prioritaria el huevo cocinado que es el alimento sólido con mayor incidencia de alergia en niños en nuestro medio.
  • Posteriormente se introducirían otros alimentos alergénicos: pescado, legumbres, etc.
  • Respecto a los frutos secos distintos de cacahuete o mariscos, no existen suficientes datos para recomendar su introducción temprana, aunque hipotéticamente podría ser también preventiva si se introducen en forma y cantidad segura.
  • Los alimentos se deben introducir de manera progresiva y no deberían introducirse más de uno cada día. Una vez introducidos es importante que se mantengan de forma regular en la dieta. 
  • Por otra parte, habría que evitar que el método BLW conlleve una mayor exposición epicutánea por el contacto de los alimentos con la piel, lo que favorecería la sensibilización. No debemos olvidar el control de la dermatitis atópica en estos niños para evitar la alteración en la barrera cutánea de la piel inflamada.

Dra. Soledad Terrados, Hospital Ramón y Cajal. Comité de Alergia Infantil SEAIC

BIBLIOGRAFIA 

-Enza D’Auria1* , Marcello Bergamini et all Baby-led weaning: what a systematic review of the literature adds on. Italian Journal of Pediatrics (2018) 44:49

-Susanne Halken, Antonella Muraro, Debra de Silva et all. EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update) Pediatr Allergy Immunol. 2021;32:843–858

-Brian Schroer, MDa, Marion Groetch, MS et all Practical Challenges and Considerations for Early Introduction of Potential Food Allergens for Prevention of Food Allergy .J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:44-56

-H.A. Brough,  K.C. Nadeau et all  Epicutaneous sensitization in the development of food allergy: what is the evidence and how can this be prevented? Allergy. 2020 September ; 75(9): 2185–2205.

Un paso más cerca de definir la anafilaxia

La falta de una definición universalmente aceptada o unos criterios diagnósticos claros de anafilaxia ha conllevado a lo largo de estos años importantes fallos en su reconocimiento y tratamiento.

Recientemente, se ha avanzado en este sentido con el consenso de la World Allergy Organization (WAO) y 50 sociedades de alergología de diferentes países 1:

En este consenso mundial, se ha definido la anafilaxia como una reacción alérgica generalizada, grave, de inicio rápido y que puede causar la muerte. La anafilaxia grave se caracteriza por el compromiso potencialmente mortal de la vía aérea, respiratorio o cardiovascular y puede ocurrir en ausencia de síntomas cutáneos o shock circulatorio.

Además, ha simplificado los criterios diagnósticos en:

  1. Síntomas cutáneos típicos + síntomas significativos que afecten al menos a otro órgano

ó

  1. Exposición a un conocido o probable alérgeno para ese paciente, con compromiso respiratorio y/o cardiovascular.

La propuesta del comité de anafilaxia de la WAO consiste simplificar los criterios diagnósticos combinando los dos primeros de NIAID/FAAN y modificando el tercero, teniendo una alta probabilidad de anafilaxia si cumple al menos 1 de los 2 criterios:

1.-Inicio agudo (de minutos a varias horas) de una enfermedad con afectación simultánea de la piel, mucosas o ambos (ej. urticaria generalizada, picor, eritema, edema de labios, lengua, úvula), más al menos 1 de los siguientes:

  1. Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, hipoxemia, PEF reducido).
  2. Hipotensión* o síntomas de disfunción orgánica (ej. hipotonía, síncope, incontinencia).
  3. Síntomas gastrointestinales graves (ej. dolor abdominal intenso, vómitos repetidos), especialmente tras exposición a alérgenos no alimentarios.

2.- Inicio agudo (de minutos a varias horas) de hipotensión, broncoespasmo o espasmo laríngeo tras la exposición a un alérgeno conocido o probable para ese paciente, incluso en ausencia de afectación cutánea.

* Hipotensión: descenso de TAS >30% de la basal. Niños <10 años: TAS < (70 mmHg + (2 x edad en años)). Adultos y >10 años: TAS <90 mmHg.

Los agentes causales de la anafiliaxia varían en función de la edad y del área geográfica. En los primeros meses de vida la principal causa es la alergia a las proteínas de la leche de vaca, y en los niños más mayores son el huevo, los cereales y los frutos secos.

La gravedad de la anafilaxia depende de la causa, la dosis ingerida y de los cofactores, que pueden ser endógenos (sexo, edad, enfermedad cardiovascular, mastocitosis, atopia, triptasa sérica  elevada, infección concomitante, estado hormonal) o exógenos (ejercicio, estrés, insomnio, alcohol, IECA, IBP, etc.).

La anafilaxia es una emergencia médica que requiere una identificación y tratamiento rápidos.

El tratamiento de primera línea es la ADRENALINA INTRAMUSCULAR. Los dispositivos denominados autoinyectores de adrenalina son fundamentales para poder aplicar de forma rápida y segura la medicación en cualquier medio. Las dosis recomendadas según edad/peso son:

  • <10 kg: 0,01 mg/kg.
  • Niños 1-5 años: 0,15 mg.
  • Niños 6-12 años: 0,3 mg.
  • Adolescentes y adultos: 0,5 mg.

* 0.01 mg/kg con dosis máxima de 0,5 mg.

El automanejo de la reacción por el paciente/padre/tutor es imprescindible: debe saber reconocer la reacción, portar el autoinyector de adrenalina y saber usarlo. Además, deberá solicitar asistencia sanitaria urgente para recibir tratamientos complementarios si fuera preciso (adrenalina, corticoide, etc.) y observación.

Se recomienda portar un plan de acción ante una anafilaxia, por escrito y específico para cada paciente (https://www.seaic.org/documentos/protocolo-de-actuacion-en-ninos-que-sufran-una-reaccion-alergica-en-la-escuela), así como recordar y entrenar periodicamente sobre el uso de los autoinyectores: “Cómo aplicar adrenalina autoinyectable en un menor” (https://www.youtube.com/watch?v=g_l7ECDN-W8&list=PLhBG2DbcGZJ-eyG1X5mGvBmfMvcJyanle&index=2).

Dra. Laura Argiz Álvarez de la Cínica Universitaria de Navarra en Madrid. Comité de Alergia Infantil SEAIC

Bibliografía:

1.Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez-Rivas M, Fineman S,et al.  World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal2020;13:100472.

 

Abreviaturas:

FAAN: Food Allergy Anaphylaxis Network.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

NIAID: National Institute of Allergy and Infectious Diseases.

PEF: pico del flujo espiratorio.

TAS: tension arterial sistólica.

WAO: World Allergy Organization.

Angioedema hereditario: no toda hinchazón es alergia

El angioedema hereditario (AEH) es una enfermedad rara que produce episodios recurrentes de hinchazón (edema) de algunas partes del cuerpo – piel o mucosas (gastrointestinal y de vía aérea superior). A diferencia del edema alérgico, es de instauración lenta, duro (sin fóvea), cursa sin urticaria (ronchas), sin picor y habitualmente la hinchazón dura más de 24-48 horas.

Es una enfermedad genética y en la mayoría de los casos se debe a una mutación en el cromosoma 11 de transmisión autosómica dominante (la posibilidad de transmisión de la enfermedad es de un 50%). Esta mutación conduce a un déficit enzimático – cuantitativo (AEH tipo I) o funcional ( AEH tipo II) del factor C1 inhibidor del sistema del complemento. Como consecuencia se produce hinchazón en diversas localizaciones a través de un mediador bioquímico denominado bradicinina. Existen algunos desencadenantes conocidos, como la manipulación de la cavidad oral o de la vía respiratoria superior, algunos fármacos (anticonceptivos orales que contengan estrógenos, antihipertensivos del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina), las infecciones y los traumatismos. En muchas ocasiones no se reconoce un precipitante concreto.

El AEH suele debutar en edad infantil y y se agrava a partir de la pubertad. Los ataques pueden afectar a cualquier órgano y pueden ser letales si afectan a la vía aérea superior. Sin embargo, el diagnóstico suele ser tardío debido a la inespecificidad de los síntomas:

  • Edema en manos, brazos, piernas, labios, párpados, lengua, garganta o genitales
  • Obstrucción de la vía aérea superior. Existe riesgo vital.
  • Episodios recurrentes de dolor abdominal sin causa aparente. Puede llegar a ser grave, simular causa quirúrgica, ocasionar deshidratación y/o shock hipovolémico.

La frecuencia y la intensidad de los ataques son muy variables. Varían tanto en un mismo paciente, como en los familiares afectados por la misma mutación genética.

El diagnóstico se realiza a través de un análisis de sangre, donde se objetiva una disminución del C4 del complemento y del C1 inhibidor (actividad y/o cantidad). El estudio genético establece el diagnostico definitivo.

Tratamiento  

Los ataques causados por esta enfermedad no responden al tratamiento antialérgico habitual -corticosteroides, antihistamínicos, adrenalina-. Se han de tratar con medicación específica, por lo que es fundamental establecer la sospecha en la crisis aguda. Los objetivos del tratamiento se basan en 3 principios:

  1. Tratar las crisis que aparezcan (tratamiento de las crisis)

El inhibidor específico de C1 es el tratamiento de primera elección para los ataques agudos, en los países en los que está disponible. Se recomienda su uso via intravenosa para el tratamiento de las crisis en niños. La dosis recomendada es de 20 U/kg. El icatibant (un antagonista del receptor B2 de bradicinina, subcutáneo) es una alternativa válida aprobada para su uso en niños mayores de 2 años.

  1. Prevención en situaciones de riesgo especial (prevención o profilaxis a corto plazo)

Se recomienda realizar profilaxis a corto plazo con inhibidor C1 purificado intravenoso ante procedimientos quirúrgicos o manipulaciones dentales/ en la cavidad oral (aplicable de 6 horas a 1 hora antes).

  1. Evitar o disminuir la aparición de crisis a lo largo del tiempo (prevención o profilaxis a largo plazo).

La necesidad de profilaxis a largo plazo deberá ser individualizada para cada paciente.

Dra. Krasimira Baynova. UGC Alergología, CSUR Angioedema hereditario. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. Comité de Alergia Infantil de  SEAIC

Enlaces de interés:

Bibiliografía

  1. Frank MM, Zuraw B, Banerji A, Bernstein JA, Craig T, Busse P, et al. Management of children with hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency.  2016;138:e20160575.
  2. Farkas and HAWK International consensus on the diagnosis and management of pediatric patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency. Allergy.2017 Feb; 72(2): 300–313. PMID: 27503784.
  3. https://angioedema-aedaf.haei.org/wp-content/uploads/2019/03/GUIA- PACIENTE-NEW-V4.pdf

 

Caminando hacia la Medicina Personalizada

Cuando un médico necesita prescribir un fármaco debe asumir de entrada dos grandes problemas: muchos fármacos sólo son efectivos en una parte de los pacientes, y algunos de ellos producen efectos indeseados, a veces peligrosos, en algunos pacientes. En la actualidad sabemos que gran parte de las diferencias interindividuales tanto en efecto como en toxicidad son genéticas. La farmacogenética y la farmacogenómica (FG) estudian las interacciones entre los fármacos y los genes. En la era post genoma humano y sabiendo que los genotipos personales difieren en millones de bases (polimorfismos genéticos), la aplicación de la genética para explicar las diferencias interindividuales en la respuesta clínica a un fármaco parece ofrecer una gran promesa. Los genes más estudiados son los implicados en el metabolismo (farmacocinética) y en la acción de los fármacos (farmacodinámica).

En el metabolismo de una gran cantidad de fármacos intervienen enzimas del citocromo p450 (CYP) y la existencia de numerosos polimorfismos en los CYP condiciona la diferente respuesta en cada persona frente estos fármacos. En función de cómo sea este metabolismo, se han descrito diferentes fenotipos: lento, intermedio, rápido y ultrarrápido. En general se puede resumir que el efecto de un fármaco es mayor en los metabolizadores lentos y mucho menor en los metabolizadores rápidos. Con dosis estándares, el fármaco puede no tener efecto en los metabolizadores ultrarápidos, y los metabolizadores lentos pueden tener efectos de sobredosis.

Las reacciones adversas a medicamentos siguen siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad, por lo que en la actualidad gran parte de los esfuerzos de la investigación biomédica se centran en optimizar la eficacia de los fármacos y minimizar sus efectos adversos.

En los últimos años se ha producido un aumento significativo en las recomendaciones de dosificación guiadas por FG, no sólo para nuevos medicamentos, sino también para otros más antiguos; sin embargo, la mayor parte de esta información se concentra en los fármacos que son utilizados para tratar a los adultos. La elección de la dosis adecuada de un fármaco puede ser un desafío en el caso de poblaciones pediátricas, donde el conocimiento de los efectos de la maduración (ontogenia) sobre la eficacia de los medicamentos y la práctica basada en la evidencia en este área son limitados.

La dieta, la edad, el estilo de vida, el estado de salud y el medio ambiente influyen en la respuesta de una persona a los medicamentos. Pero si conociésemos además datos acerca de su constitución genética, aumentaríamos la probabilidad de obtener resultados positivos y reduciríamos el riesgo de que se produjesen reacciones adversas graves. Los avances en FG permitirán seleccionar el medicamento y la dosis apropiada para cada paciente, con el objetivo de adaptar el tratamiento según la genética del individuo, lo que se conoce como Medicina Personalizada.

 

Para saber más: Pediatric pharmacogenomics: challenges and opportunities: on behalf of the Sanford Children’s Genomic Medicine Consortium. Gregornik D, Salyakina D, Brown M, Roiko S, Ramos K. Pharmacogenomics J. 2021 Feb;21(1):8-19.

 

María Rueda García. Alergóloga, MD, PhD. Servicio de Alergología, Hospital Quironsalud, Barcelona. Miembro del Comité de Alergia Infantil de la SEAIC, grupo de interés en Alergia a Medicamentos.

 

 

Campamentos de Verano para niños con Asma y Alergia en tiempos de Pandemia COVID-19

Desde hace unos 20 años, diferentes Sociedades Regionales de Alergología implantadas en el territorio nacional, han venido organizando de forma ininterrumpida en los meses de verano campamentos para niños con asma y alergia en colaboración con la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.

La situación actual de pandemia por COVID 19, declarada por la OMS el día 11 de marzo de 2020 (1) supuso un cambio radical en la atención sanitaria a nivel mundial.  Desde el inicio se han alcanzado más de 170 millones de casos notificados en todo el mundo y casi 4 millones en España. En esta situación,  el pasado verano y por razones obvias, la totalidad de campamentos de verano para niños alérgicos y/o asmáticos fueron suspendidos.

Si bien los niños son capaces de contraer el virus que causa COVID-19, no se enferman con tanta frecuencia como los adultos. La mayoría presentan síntomas leves o no presentan síntomas. No obstante, algunos con afecciones subyacentes como obesidad, diabetes y asma, pueden tener un mayor riesgo de padecer formas graves de la enfermedad. Los niños que tienen enfermedades cardíacas congénitas, afecciones genéticas o afecciones que afectan el sistema nervioso o el metabolismo también pueden tener un mayor riesgo de padecer enfermedades graves con COVID-19.

Recientemente Castro-Rodríguez y Forno (2), tras realizar una revisión sistemática sobre Asma y COVID-19 en niños, sólo encontraron un estudio que relacionaba el asma como factor de riesgo potencial para la gravedad del COVID-19, pero no para su mortalidad. La mayoría de los trabajos se basan en la descripción de número de casos de COVID-19 por grupos de edad, por lo que aún no queda claro si el asma infantil u otras enfermedades respiratorias pediátricas están asociadas con el riesgo o la gravedad de COVID-19.

En España se han administrado hasta la fecha más de 30 millones de dosis de vacuna frente al coronavirus SARS-CoV-2, por lo que se augura alcanzar la ansiada inmunidad de grupo en los próximos meses. En esta situación, se plantea ya la posibilidad de retomar en este o próximos veranos aquellas actividades de educación sanitaria dirigidas a niños alérgicos y asmáticos que los alergólogos veníamos realizando, en forma de campamentos u otras actividades que, respetando escrupulosamente las recomendaciones sanitarias, nos permitan alcanzar el control clínico actual y evitar las consecuencias a futuro de la enfermedad.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han redactado y actualizado la Guía para la apertura de campamentos juveniles y de verano durante la pandemia del COVID-19 (3).

Resumen de los cambios recientes:

  • Se añadieron:
    • una sección sobre promover la vacunación.
    • una sección sobre planificar y preparar el campamento.
    • información sobre optar por actividades más seguras.
    • un enlace a información para personal y campistas con mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19.
    • una guía para los campamentos en los que todos están completamente vacunados.
    • información sobre el uso comunitario de mascarillas de tela para controlar la propagación del SARS-CoV-2.
  • Se actualizaron:
    • las guías para los campamentos en los que no todos están completamente vacunados.
    • la guía sobre uso de mascarillas al aire libre.
    • la información sobre excursiones fuera del campamento.

Puntos clave de la guía:

En esta guía se describen las estrategias que los programas de campamentos deben utilizar para mantener el funcionamiento y los entornos saludables, reducir el riesgo de propagación del COVID-19 en sus programas, prepararse para cuando alguien se enferme a causa del COVID-19 y brindar apoyo para sobrellevar la situación y desarrollar resiliencia.

El uso sistemático y estratificado de varias estrategias de prevención puede servir para que los campamentos abran de forma segura para la realización de actividades presenciales, proteger a los niños, las familias y al personal y desacelerar la propagación del virus que causa el COVID-19.

Fernando Florido López. Servicio de Alergología. Hospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada. Comité de Alergia Infantil SEAIC

Biobligrafía:

  1. Organization, W.H. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing onCOVID-19: 11 March 2020. 2020 05/01/2020]; Available from:https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-themedia-briefing-on-covid-19—11-march-2020
  2. Castro-Rodriguez JA, Forno E. Asthma and COVID-19 in children: A systematic review and call for data. Pediatr Pulmonol 2020. PMCID 7323291.
  1. https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/schools-childcare/summer-camps.html

 

Recomendaciones sobre el manejo domiciliario de reacciones anafilácticas durante la Pandemia COVID-19

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), también conocido como COVID-19, está causado por una nueva cepa de coronavirus que no se ha identificado previamente en humanos. El SARS-CoV-2 se reconoce como un virus respiratorio altamente contagioso con elevada morbilidad y mortalidad, especialmente en poblaciones vulnerables1. Con el fin de evitar la propagación de la infección, las políticas sanitarias han establecido planes con medidas de restricciones que han modificado nuestros hábitos de higiene, sociales, laborales y sanitarios.

Durante la pandemia, el personal sanitario, requirió la adaptación de las medicinas convencionales llevando a cabo estrategias de atención sanitaria en remoto (telemedicina) con el objetivo de no saturar los servicios médicos, los servicios de urgencias, proteger a los pacientes y a sí mismos. Estas recomendaciones han ido cambiando a medida que evolucionaba la pandemia por sus diferentes etapas.

Los alergólogos nos hemos enfrentado al reto de continuar tratando a nuestros pacientes alérgicos sin poder valorarlos presencialmente y con la dificultad añadida de que algunos síntomas alérgicos como la tos, la disnea y las dermatitis se encuentran entre los síntomas del diagnóstico diferencial de COVID-19. Estos síntomas alérgicos pueden limitar la vida de los pacientes, ya que les pueden impedir acudir al trabajo, al colegio o incluso asistir a centros sanitarios por el riego de contagios por SARS-CoV-2. El manejo mediante telemedicina del paciente alérgico nos resulta inquietante pero quizás, la anafilaxia, es unas de las patologías que nos genera más preocupación, por tratarse de una enfermedad con posibles consecuencias fatales.

Es por ello, que los alergólogos hemos tenido que establecer recomendaciones y pautas para el tratamiento agudo de anafilaxia en domicilio, para garantizar óptimos resultados en el manejo de ésta, sopesando el riesgo de la gravedad de la reacción, el riesgo de contraer la infección y el de la carga asistencial en centros médicos asociados con la pandemia de COVID-19 2. En la toma de decisiones llevamos a cabo una valoración personalizada de los riesgos/beneficios de acudir a urgencias según el tipo de reacción sufrida por el paciente, la respuesta al tratamiento inicial y según la presión sanitaria por infección por coronavirus en los centros sanitarios.

La telemedicina (ya sea por teléfono o mediante vídeo llamada) es una manera nueva de relación medico-paciente en tiempos de pandemia que usamos para informar sobre los planes de tratamiento de la anafilaxia. El acceso a la medicina especializada durante la pandemia de COVID ha estado muy limitado por lo que el uso de la telemedicina se implantó y extendió para establecer una comunicación estrecha, clara y directa con los pacientes sobre síntomas, tratamientos y planes de actuación en la anafilaxia, valorando factores de riesgos individualizados. Los alergólogos hemos usado la telemedicina para educar y ofrecer planes de actuación para el manejo de los síntomas de la anafilaxia. Algunas de las recomendaciones e instrucciones han sido:

Instruir sobre el uso del dispositivo autoinyectable de adrenalina (AIA) mediante demostración online, envío de folletos explicativos e información sobre accesos a paginas web con videos demostrativos para facilitar la adherencia al tratamiento

– Informar al paciente que, en casos de anafilaxia, se recomienda el uso precoz de adrenalina y que precisarán de asistencia a servicios de urgencias después de usar el autoinyector. Después de usar el AIA los pacientes deben monitorizar la respuesta al tratamiento:

  • Si los síntomas se resuelven deben acudir a un servicio de urgencia y notificar la reacción.
  • Si los síntomas son graves, persisten o empeoran, se debe administra una segunda dosis de adrenalina y deben avisar a los servicios de urgencias.

– Llevar a cabo una comunicación abierta con pacientes y familiares respecto a los riesgos / beneficios de la evaluación en urgencias después de la administración de adrenalina 3. Enfatizando que la recomendación de ser evaluados por los servicios médicos se basa en la probabilidad de que se necesite una intervención médica para controlar los síntomas de la anafilaxia, y no porque la adrenalina sea un medicamento peligroso 2. Por otra parte, debemos informar que pueden ocurrir reacciones anafilácticas bifásicas o prolongadas4, y ayudarles a gestionar una recurrencia de la reacción.

– Dotar al paciente de 2 dispositivos de adrenalina fundamentalmente en aquellos que requirieron tratamiento con múltiples dosis de adrenalina en reacciones previas.

– Explicar sobre la necesidad de inspección de posibles defectos en los dispositivos inyectables y la comprobación de la fecha de caducidad.

  • Los AIA caducados y defectuosos, deben reemplazarse lo antes posible. Si un paciente sólo tiene acceso a un autoinyector caducado recientemente, debe ser informado de que es preferible usarlo a evitar su administración.

 

– Abordar dudas que puedan surgir respecto a la evitación de factores desencadenantes de anafilaxia y el manejo de reacciones futuras.

– Recomendar al paciente con riesgo de anafilaxia, tener acceso a un pulsioxímetro y tensiómetro en el domicilio.

– Explicar a los pacientes asmáticos que deben mantener un control óptimo del mismo.

 

En vista de que los servicios de urgencias estaban saturados por la pandemia y había alto riesgo de contraer infección por COVID-19, en la ciudad de Nueva York, se establecieron unas recomendaciones basadas en opiniones de expertos para ajustar la practica clínica habitual del manejo del paciente con anafilaxia a éstas difíciles circunstancias (Figura 1).

Se debe resaltar la importancia de uso precoz de AIA: cuanto más rápido se administra la adrenalina, la probabilidad de un desenlace fatal, disminuye 5.

Esperamos que la evolución de la pandemia tenga una tendencia favorable para poder recuperar pronto la atención cercana de nuestros pacientes alérgicos, aunque el uso de la telemedicina jugará un papel clave en el futuro del campo de la salud, para la derivación de pacientes, la asistencia y otras aplicaciones de la atención médica.

 

Rocío Candón Morillo

FEA Alergología. Hospital General Mancha Centro. Alcázar de San Juan.

Miembro Comité de Alergia infantil (CAI). Grupo de trabajo sobre Anafilaxia.

SEAIC.

BIBLIOGRAFIA

1. A Cianferoni, M Votto. COVID-19 and allergy: How to take care of allergic patients during a pandemic? Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(Suppl 26):96-101.

2. T Casale, J Wang, A Nowak- Wegrzyn. Acute At Home Management of Anaphylaxis During the Covid-19 Pandemic. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020.8(6):1795-1797.

3. Shaker MS, Oppenheimer J, Wallace DV, Golden DBK, Lang DM, Lang ES, et al. Making the GRADE in anaphylaxis management: towards recommendations integrating values, preferences, context, and shared decision-making. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124:526-35.

4. Shaker M, Wallace D, Golden DBK, Oppenheimer J, Greenhawt M. Simulation of health and economic benefits of extended observation of resolved anaphylaxis. JAMA Netw Open. 2019;2;2(10):e1913951.

 

 

Figura 1:Algoritmo propuesto por Thomas B. Casale et al de anafilaxia revisado que reemplaza el protocolo de manejo estándar durante la pandemia de COVID-192

¿Qué podemos esperar de la vacuna para la alergia al cacahuete?

La alergia al cacahuete es una alergia grave y a menudo persistente que, en la mayoría de los casos, se mantiene hasta la vida adulta. Los contactos accidentales con cacahuete o alimentos que lo contienen pueden dar lugar a reacciones alérgicas graves e incluso anafilácticas, que pongan en riesgo la vida del paciente. De hecho, la primera causa de muerte por anafilaxia en pacientes adolescentes a nivel mundial, es la alergia a cacahuete.

Hasta ahora, el único tratamiento disponible era la dieta de evitación, eliminando tanto el cacahuete como sus trazas, así como los alimentos que lo contienen de la dieta del paciente. Cantidades tan pequeñas como 0,05 gramos de cacahuete pueden desencadenar reacciones alérgicas en algunos pacientes con alergia a este alimento.

Por tanto, el seguimiento de una dieta de exclusión es un proceso complicado que disminuye la calidad de vida de los pacientes con alergia a cacahuete, puesto que la industria alimentaria actual, lo utiliza en numerosos productos envasados, especialmente dentro del campo de la repostería, salsas y alimentos pre-cocinados.

Por todo ello, en los últimos años, diferentes grupos de investigación han desarrollado diversos ensayos clínicos para conseguir una vacuna frente a la alergia al cacahuete que permita modificar el curso clínico de esta enfermedad. La inmunoterapia o vacuna para la alergia al cacahuete, consiste en la administración por vía oral, sublingual o epicutánea, de cantidades crecientes del alimento hasta conseguir que el paciente no reaccione a la ingestión del mismo.

El principal inconveniente que detectan los autores de los diversos trabajos de la inmunoterapia con alimentos², es que, al finalizarlos, no conseguimos una tolerancia real del alimento, sino una desensibilización al mismo. Es decir, los pacientes mientras realizan el tratamiento, pueden tolerar dosis mayores de cacahuete que antes de la inmunoterapia. Con esta vacuna el organismo desarrolla anticuerpos bloqueantes de la respuesta alérgica, pero en el momento en que se suspende, el paciente vuelve a la situación basal, pudiendo volver a sufrir reacciones alérgicas tras la ingestión de cacahuete.

Esta observación es compatible con las conclusiones de un grupo de investigadores del Reino Unido, para quienes esta inmunoterapia realmente no cura la alergia al cacahuete, sino que proporciona un grado de protección frente a la misma. Es decir, mientras el paciente lleva a cabo la inmunoterapia con cacahuete, si tiene un contacto accidental con el alimento, será necesaria una dosis mayor del alimento para inducir la misma respuesta alérgica³.

Por todo ello, la inmunoterapia con cacahuete no busca sólo desensibilizar al paciente, sino modificar la respuesta de su sistema inmune, para conseguir desviar el fenotipo alérgico del paciente hacia una verdadera tolerancia inmunológica. En este sentido, en nuestro país, el primer ensayo autorizado por la Agencia Española del Medicamento fue el desarrollado por la Clínica Universidad de Navarra y el Complejo Hospitalario de Navarra (CHN). La vacuna, desarrollada por la compañía biotecnológica InnoUp Farma y dirigido por las Drs. Tabar y Ferrer, pretende modificar el sistema inmunológico para superar la alergia a cacahuete en un tiempo determinado. La nueva vacuna INP20 es un preparado de nanopartículas de extracto de cacahuete capaces de actuar a nivel celular. Al ser nanopartículas, tras ser ingeridas, su pequeño tamaño evita provocar una respuesta alérgica, consiguiendo llegar hasta las células T, un tipo de células inmunitarias, y regular su activación hacia un fenotipo T regulador, no alérgico. De este modo, el sistema inmune no reconoce como extrañas a las proteínas del cacahuete y éstas se convierten en toleradas por el organismo4.

Se requieren, por tanto, más estudios con un número mayor de pacientes, para una mejor comprensión de los mecanismos inmunológicos subyacentes en la alergia grave al cacahuete, y conseguir así, una vacuna lo más eficaz posible que nos ayude a mejorar el pronóstico y manejo de esta enfermedad alérgica.

 

Dra. Marta Reche Frutos. Hospital Universitario Infanta Sofía de Madrid. Comité de Alergia Infantil.

 

Bibiliografía

  1. Infosalus (30/10/2019).Vacuna para la alergia al cacahuete, ¿qué podemos esperar?  Disponible en: https://www.infosalus.com/nutricion/noticia-vacuna-alergia-cacahuete-podemos-esperar-20191030082941.html
  2. Gray C. L. Current Controversies and Future Prospects for Peanut Allergy Prevention, Diagnosis and Therapies. J. Asthma Allergy 2020; 13: 51–66
  3. Francis O. et al. Effect on age on clinical and immunologic efficacy of peanut sublingual  Immunotherapy.  JACI 2021, Vol 147, Issue 2, suplement AB 164, February 01,2021. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.12.585.
  4. De Souza Reboucas J. Nanoparticulate Adjuvants and Delivery Systems for Allergen Immunotherapy. J Biomed Biotechnol. 2012;2012:474605. doi: 10.1155/2012/474605.

 

Me han diagnosticado de alergia a la LTP ¿qué es y qué debo hacer?

LTP simplemente quiere decir “Lipid Transfer Protein”, es decir, proteína de transferencia de lípidos. A continuación, 3 datos claves para entenderla:

1) ¿Qué es? Es una proteína vegetal que cumple múltiples funciones en frutas, verduras, hortalizas y frutos secos, fundamentalmente. Esta proteína se encuentra en mayor concentración en la piel de la fruta que en su pulpa. En el caso de la fruta, si has tolerado su pulpa, seguramente te recomendaran que siempre la tomes pelada.

2) Es muy importante entender que no hay unas recomendaciones generales para todos los pacientes sensibilizados o alérgicos a la proteína LTP. Es decir, cada paciente recibe unas pautas completamente personalizadas. Tu especialista te ha diagnosticado y ha ajustado el tratamiento y las normas de evitación de manera individualizada.

3) La alergia a la LTP puede ser un fenómeno mediado o no por cofactores.

Los cofactores son una serie de agentes (o factores) que unidos a la ingestión de un alimento que contiene LTP hacen que desencadene una reacción alérgica, que no hubiese ocurrido, o hubiese sido menos grave, si no hubiesen estado presentes.

Los cofactores ayudan a que se liberen mediadores de la inflamación a través de la “rotura” o degranulación de las células que intervienen en una reacción alérgica (como los mastocitos o basófilos).

Los más habituales son: el ejercicio físico, la fiebre, las infecciones o la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como, por ejemplo: Ibuprofeno, metamizol, ácido acetilsalicílico, etc. Además, hay otros cofactores que pueden llegar a ser importantes tras la ingestión de alimentos con LTP como son: el estrés intenso, la falta de sueño extrema, la menstruación, la toma de alcohol o el uso de drogas como la marihuana.

Una vez que conozcamos estos datos, debemos intentar, cuando sea posible, separar los cofactores y la ingestión del alimento que pueda contener LTP al menos 2 horas.

¿Existe tratamiento para la alergia a LTP?

El principal tratamiento de la alergia a LTP es su evitación. Como hemos comentado previamente, la dieta de evitación será individualizada y específica para cada paciente. El alergólogo debe informar claramente de aquellos alimentos y situaciones que se deben evitar.

En segundo lugar, todo paciente con alergia a alimentos debe llevar consigo un plan y medicación de rescate acompañado de un correcto adiestramiento, para saber cómo actuar en el caso de que acontezca una reacción alérgica por ingesta inadvertida.

En último lugar, es posible que hayas leído que existe una opción de inmunoterapia frente a esta proteína. Es cierto: existe la opción de tratamiento con inmunoterapia frente a rPrup p3 (la proteína específica de LTP de melocotón). Este tratamiento está indicado para pacientes con “síndrome LTP”, es decir, aquellos pacientes que deben evitar la ingesta de múltiples alimentos de diferentes grupos no relacionados entre sí (frutos secos, hortalizas o frutas). Es tu alergólogo el que debe decidir si este tratamiento es adecuado para ti, de forma completamente personalizada.

Dra. Isabel Fernández de Alba Porcel, Hospital HLA Inmaculada de Granada. Comité de Alergia Infantil SEAIC

Fuentes:

  1. Fernández-Rivas M. Fruit and vegetable allergy. Chem Immunol Allergy. 2015;101:162-70. doi: 10.1159/000375469.
  2. Asero R, Piantanida M, Pinter E, Pravettoni V. The clinical relevance of lipid transfer protein. Clin Exp Allergy. 2018 Jan;48(1):6-12. doi: 10.1111/cea.13053.

 

Los inesperados riesgos del control del asma en niños.

El asma es una condición médica crónica muy común en niños y es especialmente susceptible a los cambios provocados por el COVID-19. Actualmente se dispone de poca información sobre el impacto que la pandemia COVID-19 puede tener en el control y manejo de los niños y jóvenes con asma bronquial.

El siguiente artículo “Oreskovic N, Bernard T, Aryee E, Kuhlthau K, Perrin J. The Unexpected Risks of COVID-19 on Asthma Control in Children. J Allergy Clin Immunol Pract.2020;8(8):2489-2491” revisa las influencias que han podido ser importantes o afectar en el control del asma en niños durante la pandemia de COVID-19 debido a los cambios sociales que estamos viviendo. Estos suponen cambios en el entorno, en la práctica clínica médica diaria y su gestión, y en el uso de medicación de esta enfermedad, cambios que tendrán repercusión a largo plazo en los resultados de control del asma. Además, desde nuestro Comité de Alergia Infantil se realizó una encuesta entre los especialistas para conocer cómo ha afectado la pandemia al manejo del asma pediátrico en España, que ha sido publicada en Sanchez-Garcia S, Ruiz-Hornillos J, Escudero C. Pediatric Asthma Management during the COVID-19 pandemic: Results of a national survey. Ped All Immunol Pulm. 2020 Dec; 33(4):199-203. https://doi.org/10.1089/ped.2020.1250 

Los pacientes con asma tienen especial vulnerabilidad a los cambios provocados en el contexto de la pandemia COVID-19, con muchas vías y factores de riesgo compartidos, incluyendo la calidad del aire, el ambiente interior, la actividad física, el control del peso, la gestión de la medicación y la prestación de atención sanitaria.

El lugar donde los niños pasan mayor cantidad de tiempo, que ahora es en los interiores, los hábitos diarios (patrón de asistencia a clases), de viaje o transportes, y la actividad física que realizan, afectan al asma.

Además, ha habido cambios en la disponibilidad, la prestación y la utilización de la atención sanitaria que tienen importantes implicaciones para el asma y otras enfermedades crónicas que requieren atención médica continuada. Se han limitado las visitas a la consulta para el control del asma, tanto en atención primaria como especializada (Neumología y Alergología) y se han limitado las visitas a urgencias. Todo ello ha favorecido el formato de visita telefónica o videoconferencia. Estos cambios han ofreciendo nuevas oportunidades gracias a la denominada “telesalud”, que deberán ser valoradas y aprovechadas.

En cuanto a las visitas a Urgencias, se observó una importante disminución en la atención relacionada con el asma y el comienzo de la pandemia, que atiende seguramente el temor de las familias al contagio y/o las recomendaciones sanitarias del momento. Todo esto condujo además, a que la realización de las pruebas tempranas para un mejor control de la enfermedad, como las pruebas de función pulmonar, se viera afectada.

La COVID-19 también ha influido probablemente en la adherencia de los pacientes a los medicamentos controladores del asma. Los padres de los niños con asma pueden tener un mayor control y ser más vigilantes para que los niños tomen su medicación con regularidad y que una mayor adherencia a la medicación mejore el control del asma o, por el contrario, que otros dejen su medicación ante el temor de los posibles efectos de los corticoides, tanto orales como inhalados, en la infección por coronavirus.

Todos estos factores han podido influir de diferente manera en función del lugar en el que residiese el niño, de la situación socioeconómica de la familia, de las limitaciones para realizar actividad física al aire libre a causa de las restricciones particulares de cada zona, etc. En este sentido, los niños de familias de entornos urbanos con menores ingresos tienen un acceso más limitado a espacios seguros para la actividad física, tienen domicilios en los que la exposición a alérgenos/contaminantes de interior (hongos, roedores, cucarachas y el humo del tabaco, entre otros) es mayor, y pueden convivir además con adultos con menor posibilidad de teletrabajar y más expuestos a la infección por coronavirus.

Estos cambios en el entorno, en la práctica médica y en la gestión del tratamiento, tendrán probablemente un gran impacto en el asma infantil que tendremos que vigilar para evaluar su impacto final a medio y largo plazo.

Margarita Tomás Pérez. Médico Adjunto Alergología Hospital General Universitario La Paz. Madrid.  Comité de Alergia Infantil SEAIC.

DESAFÍO DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA A AINE EN NIÑOS

Según Alergológica 2015, un estudio epidemiológico de referencia sobre las enfermedades alérgicas en España la alergia a medicamentos fue el motivo de consulta en el 18,7% de los casos, y en particular en niños en el 9%. En los niños, las enfermedades exantemáticas son frecuentes y muchas veces no se puede discernir que la causa de las lesiones cutáneas sean los fármacos o la propia enfermedad. Siendo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) los segundos medicamentos que más frecuentemente causan reacciones alérgicas en niños.  Un alto porcentaje de niños que han presentado alguna reacción donde hubiese implicado un AINE, los evitan sin ningún estudio.

Las reacciones asociadas a los AINE se dividen principalmente en dos tipos: agudas (reacción inmediata o reacción hasta varias horas después de la exposición) y retardadas (más de 24 horas después de la exposición). Las reacciones agudas a los AINE pueden ser selectivas (mecanismo inmunológico) o inducidas por múltiples AINE (reactividad cruzada, no inmunológicas), siendo estas últimas las más comunes en niños.

Hasta la fecha los estudios relacionados con reacciones alérgicas a los AINE en niños son limitados. Como variables predictoras encontramos una reacción sugestiva en los primeros 60 minutos y 2 o más reacciones con distintos AINE implicados. No queda claro si se  podría involucrar a la genética como variable: algunos estudios apuntan el antecedente de padres alérgicos a AINE como un factor de riesgo.

En niños, entre los fármacos más frecuentemente implicados se encuentran el Ibuprofeno y derivados del ácido propiónico, junto al Paracetamol por ser los más utilizados. Las reacciones adversas a AINE en lactantes y preescolares son menos frecuentes, lo que se atribuye a su menor consumo.

Para no catalogar a los niños  de alérgicos a fármacos que le serán imprescindibles en el futuro es importante realizar un estudio alergológico, en el que la prueba definitiva es la prueba de exposición controlada para determinar el tipo de alergia selectiva o reactividad múltiple, y en caso de confirmarse ésta última probar otros AINE alternativos. Las pruebas cutáneas solo son de utilidad en determinados casos de alergia selectiva.

Recientemente se ha publicado un trabajo interesante que insiste en la importancia de la valoración alergológica, sobre todo de cara a la evolución de la alergia ya que una proporción importante de niños con reacciones por reactividad múltiple tolera los AINE tras ser reevaluados a los 6 años (Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs). Dicha reevaluación es crucial considerando el gran número de niños que podrían estar evitando los AINE. Esto unido a que condiciones comórbidas como infecciones, fiebre o el uso concomitante de otros fármacos podrían causar los síntomas en estos pacientes nos hacen concluir que la historia detallada y las pruebas de provocación farmacológica son fundamentales para un diagnóstico definitivo de alergia a los AINE en niños.

Paula Méndez.  Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Comité de Alergia Infantil SEAIC

Biliografía:

  • Erdem Topal 1, Mehmet Halil Celiksoy, Ferhat Catal, Yekbun Gamze Sayan, Recep Sancak The value of the clinical history for the diagnosis of immediate nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity and safe alternative drugs in children.. Allergy Asthma Proc. Jan-Feb 2016;37(1):57-63. doi: 10.2500/aap.2016.37.3917.
  • Yilmaz I. H. Ertoy Karagol  A. Bakirtas  E. Topal  G. E. Celik  M. S. Demirsoy  I. Turktas Challenge‐proven nonsteroidal anti‐inflammatory drug hypersensitivity in children. Allergy. 2013 Dec;68(12):1555-61. doi: 10.1111/all.12266. Epub 2013 Oct 11.
  • Hakan Guvenir 1, Emine Dibek Misirlioglu, Emine Vezir, Muge Toyran, Tayfur Ginis, Ersoy Civelek, Can N Kocabas Nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity among children. Allergy Asthma Proc. Sep-Oct 2015;36(5):386-93. doi: 10.2500/aap.2015.36.3858.
  • Sánchez-Borges M, Kidon M.Reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018; 6(4):1236-7.
  • Kidon M, Blanca-López N, Gomes E, Terreehorst I, et al.EAACI/ENDA Position Paper: Diagnosis and management of hypersensitivity reactions to non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol. 2018; 29(5):469-80
  • J Quiralte 1, R Avila-Castellano, S Cimbollek. A phenotype‐based classification of NSAIDs hypersensitivity: new patients, new challenges. Allergy 2014 Jun;69(6):814-5. doi: 10.1111/all.12377
  • Inmaculada Doña, Natalia Pérez-Sánchez, Ibon Eguiluz-Gracia, Rosa Muñoz-Cano, Joan Bartra, María José Torres, José Antonio Cornejo-García. Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy. 2020 Mar;75(3):561-575.

FOBIA A LOS CORTICOIDES EN DERMATITIS ATÓPICA

La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica recidivante. La mayoría de los casos son leves y se tratan en Atención Primaria por médicos generales, mientras que los casos moderados a graves o resistentes al tratamiento, se derivan a dermatólogos, pediatras especializados y alergólogos para estudio y tratamiento adicional.

Recientemente se ha demostrado que el uso de medicamentos podría predecir la persistencia de Dermatitis atópica en los niños. Una identificación temprana de niños con un mayor riesgo de enfermedad grave y persistente puede mejorar el manejo de la enfermedad y reducir su carga.

La fobia a los corticoides tópicos es un problema común, tanto en pacientes pediátricos como en adultos con dermatitis atópica, y contribuye, no solo a una baja adherencia al tratamiento y a un control deficiente de la enfermedad, sino que, en última instancia, aumenta la necesidad de atención médica. Informaciones erróneas por parte de medios públicos, familia, amigos y profesionales de la salud, pueden agravar aún más la fobia a los corticoides tópicos.

Se ha publicado recientemente un estudio danés en el que se evaluó, a partir de un cuestionario, la estructura familiar de los pacientes pediátricos con dermatitis atópica, lugar de residencia, nivel educativo de los padres, enfermedades cutáneas actuales y anteriores, predisposición al tratamiento de la dermatitis atópica, fobia a los corticoides (Topical Corticosteroid Phobia, TOPICOP) y gravedad de la DA (Patient-Orient Eczema Measure, POEM).

De las conclusiones se puede extraer que ni el número de visitas previas a consultas médicas generales ni la edad del niño en la primera visita al médico de cabecera o al dermatólogo, se asociaron con la gravedad de la dermatitis atópica en el futuro. Por el contrario sí que se objetivó una asociación significativa entre una puntuación alta del test de fobia a los corticoides y un nivel educativo bajo de los padres, dando como resultado en estos casos un retraso en el tratamiento de los brotes de dermatitis atópica.

Estas conclusiones destacan la importancia de una buena educación a los padres por parte de los especialistas que atendemos a niños con esta enfermedad crónica, que ayuda a reducir los gastos de atención médica, así como la carga de la enfermedad.

Articulo aconsejado:

Dra. Elena Villalba Lorenzo, del hospital Hospital Público Marina Baixa, Villajoyosa (Alicante). Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Puede consultarse el artículo:

Trine Gerner, Jeanette Halskou Haugaard, Christian Vestergaard, Mette Deleuran, Gregor Borut Jemec, Charlotte Gotthard Mortz, Tove Agner, Alexander Egeberg, Lone Skov, Jacob P. Thyssen Healthcare utilization in Danish children with atopic dermatitis and parental topical corticosteroid phobia. Pediatr Allergy Immunol. 2021 Feb;32(2):331-341

 

 

USO Y DESUSO DE LA ADRENALINA

En las últimas décadas el término alergia se ha convertido en un concepto popular y casi familiar, facilitado sobre todo por la incidencia progresivamente creciente de las distintas patologías alergológicas y el impacto socio-sanitario que estas representan.

Por supuesto, entre las varias formas de presentación clínica, la anafilaxia es la que más nos preocupa como médicos, no solo como alergólogos, ya que por definición representa una “reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal”. En los últimos años se ha multiplicado el esfuerzo de la comunidad científica para sensibilizar a la sociedad sobre esta patología y tratarla como se merece, con el intento de minimizar las consecuencias que de ella puedan surgir.

En el algoritmo de actuación de la anafilaxia, la adrenalina intramuscular representa el tratamiento de primera línea independientemente de la edad del paciente y del entorno en que ocurra. El retraso en la administración de este medicamento se ha asociado a desenlaces fatales o reacciones bifásicas. La administración de adrenalina siempre tiene que estar seguida de una valoración médica por el Servicio de Urgencias más cercano. Una vez resuelto el cuadro clínico, al paciente se le prescribirá un auto inyector de adrenalina con un informe médico en el que deben de estar representados un plan escrito de recomendaciones (alérgeno a evitar) así como una explicación detallada del correcto uso de la adrenalina.

Recientemente se ha publicado un trabajo interesante que investiga las razones por las cuales hay un menor uso de adrenalina en la atención del paciente pediátrico (“Factors associated with the underuse of adrenaline in children with anaphylaxis”).  Se trata de un estudio multicéntrico que incluyó 149 pacientes (edad menor de 15 años) atendidos por anafilaxia en 18 Servicios de Urgencias del norte de Francia, en un periodo comprendido entre los años 2015 y 2017.   La edad media de los niños incluidos en el estudio era de 7,4 años; 35 niños (23%) estaban diagnosticados previamente de alergia alimentaria y 17 niños (11%) habían ya experimentado una anafilaxia. El Servicio de Emergencia Extrahospitalario de la zona fue contactado en 63 ocasiones (43%), en 55 de ellas (37%) los niños recibieron tratamiento in situ, por sus familias o por el mismo Servicio de Emergencias. Antes de la llegada de ayuda médica, 15 de los 31 niños (48%) con un dispositivo de auto inyector de adrenalina recibieron el tratamiento, mientras que el Servicio de Emergencias solo la administró en 4 de los 55 casos. De los 149 niños diagnosticados de anafilaxia solo 52 de ellos (35% del total) recibieron tratamiento con adrenalina en un entorno hospitalario. En definitiva, solo 71 de los 149 (48%) recibieron tratamiento con adrenalina, y el auto inyector de adrenalina fue prescrito o renovado en 103 (69%) casos antes del alta hospitalaria.

Si analizamos los datos obtenidos en este estudio podemos concluir que se ha observado que la adrenalina fue administrada con más frecuencia en niños más pequeños (edad media de 6,5 años), no identificando otro factor que pueda ser asociado con un uso mas frecuente de adrenalina.

Podemos concluir también que las dos principales razones por las que la adrenalina no se administró en ninguno de los escenarios (intra o extra hospitalario) de asistencia médica fueron:

  • subestimación y falta de reconocimiento de la potencial gravedad de la reacción presentada.
  • espontánea y rápida mejoría de la clínica desde los primeros síntomas/signos presentados.

El miedo a los posibles efectos adversos de una administración de adrenalina no se reconoció como una causa frecuente para su menor utilización.

Los autores concluyen que la distancia entre el porcentaje de un diagnóstico correcto y los casos que fueron tratados con adrenalina como primera línea de tratamiento sea principalmente debido a no considerar la reacción anafiláctica lo suficientemente grave si ésta no asocia una afectación respiratoria y circulatoria.

En definitiva y como conclusión importante que debemos de sacar de todo este texto es que la administración de adrenalina i.m. es el tratamiento de primera línea para una anafilaxia siendo ésta capaz de reducir las consecuencias potencialmente fatales, antes de que eventualmente se presente una afectación cardiorrespiratoria.

Dr. Nicola Giangrande, del hospital Hospital Público da Mariña , Burela (Lugo). Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Articulo aconsejado:

Pouessel G, Antoine M, Pierache A, Dubos F, Lejeune S, Deschildre A; Pediatric Emergency Medicine Group. Factors associated with the underuse of adrenaline in children with anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2021 Jan 5.

¿Qué hago si mi hijo tiene alergia a múltiples alimentos?

La frecuencia de alergia a los alimentos se ha duplicado en los últimos 10 años. Según el último estudio epidemiológico realizado en España, el 20 % de los niños que acudieron a las consultas de Alergología fueron diagnosticados de alergia a alimentos. La prevalencia de la alergia alimentaria es mayor en los niños que en los adultos, siendo en niños menores de 3 años del 6 %. Los alimentos implicados con más frecuencia son la leche, el huevo, y los pescados en menores de 4 años, y en niños mayores, las frutas, como el melocotón, y los frutos secos, como la nuez y avellana.

También ha aumentado el número de alimentos a los que se es alérgico, siendo actualmente más de un 30% de los niños alérgicos a más de un alimento.

Es muy importante aclarar algunos conceptos que pueden llevar a diagnósticos erróneos. Para que un paciente sea alérgico a varios alimentos, debe presentar sensibilización frente a los alérgenos y además desarrollar síntomas tras su exposición. Esto hay que distinguirlo de una polisensibilización alimentaria, donde sólo se demostrarán niveles de IgE elevada frente a varios alimentos mediante las técnicas diagnósticas, pero el paciente tolerará la ingestión de esos alimentos. Es decir, no todos los pacientes polisensibilizados son polialérgicos. Es importante diagnosticar correctamente al paciente para que no sufra dietas de eliminación innecesarias, lo que podría suponer un deterioro en su crecimiento y en su calidad de vida.

También es importante conocer si se tiene una sensibilización a un alimento o una reactividad cruzada. Los alimentos contienen distintos alérgenos, que son proteínas, y éstas pueden estar presentes en alimentos de diversas fuentes. Por eso, algunos pacientes pueden tener polisensibilización a alimentos que reconocen la misma proteína, incluso a alérgenos respiratorios que también las comparten. En este caso estaremos ante un paciente polisensibilizado por reactividad cruzada debido a estas proteínas denominadas panalérgenos. Según el perfil de sensibilización, se orientará al paciente en el manejo de su enfermedad de acuerdo a su gravedad, en la prescripción de autoinyectores de adrenalina y en dietas de eliminación personalizadas.

Por lo tanto, es necesario un correcto diagnóstico de los pacientes alérgicos, más si están sensibilizados a varios alimentos, para dar unas recomendaciones adecuadas de evitación de aquellos alimentos a los que el paciente es verdaderamente alérgico y unas pautas adecuadas de la administración de medicación de acuerdo a la gravedad de las reacciones alérgicas que pudiera desarrollar.

Las dietas de eliminación siempre deben ser supervisadas por el alergólogo, quien informará adecuadamente de los alimentos prohibidos. Además, se debe realizar una valoración nutricional de aquellos pacientes alérgicos a alimentos de mayor riqueza nutricional, como la leche, huevo y cereales, ya que su eliminación podría suponer un riesgo nutricional. Para ello, el especialista le aportará los alimentos sustitutivos y las alternativas. Es muy importante el seguimiento por el especialista en nutrición de aquellos pacientes con mayor riesgo (retardo en el crecimiento, estancamiento ponderal, enfermedades crónicas acompañantes, eliminación de múltiples alimentos, >3 grupos diferentes, dificultades en la alimentación).

Dra. M.ª Isabel Alvarado Izquierdo

Alergóloga del Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres. Comité de Alergia Infantil de la SEAIC

BIBLIOGRAFÍA:

Dáuria E, Abrahams A, Zuccoti GV, and Venter C. Personalized nutrition approach in food allergy: Is it prime time yet? Nutrients 2019, 11359; doi:10.3390/nu11020359.

 

 

Pautas para una correcta transición del paciente niño-adolescente a adulto

Los adolescentes y adultos jóvenes alérgicos y/o asmáticos, representan un gran número de pacientes en la especialidad de Alergología. Por ello la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) publicó en junio de 2020 unas pautas de manejo para este grupo de edad.

Este periodo de la vida es particularmente especial ya que tienen lugar numerosos cambios  vitales en distintos ámbitos como educación, trabajo, viajes y establecimiento de relaciones personales más maduras. A esto se le suma el cambio de atención médica de la edad pediátrica a la adulta y una pérdida de miedo a lo desconocido, que puede conllevar un peor seguimiento médico y hospitalizaciones más frecuentes.

Por eso se recomienda una adquisición progresiva de conocimientos y habilidades sobre su enfermedad que permitan aumentar la responsabilidad en el autocuidado. Aunque está convenido que se empiece en la primera etapa de la adolescencia, este umbral ha de ser adaptado a las características del paciente: desarrollo físico y psicológico, coexistencia de varias enfermedades alérgicas, adherencia al tratamiento, circunstancias socio-económicas familiares y conocimientos sobre la enfermedad hasta ese momento.

En general se trata de:

  • Inicio precoz entre los 11 y 13 años.
  • Manejo multidisciplinar y estructurado.
  • Asegurarse de que entienden su enfermedad y tienen recursos fácilmente disponibles a su alcance.
  • Seguimiento activo por parte del clínico de su enfermedad y de la adherencia al tratamiento.
  • Discutir las implicaciones para su educación y futuro trabajo.

Las recomendaciones específicas para alérgicos y asmáticos son:

  • Simplificar las pautas de tratamiento y usar recordatorios (folletos, páginas web, audios).
  • Centrarse en las áreas donde no se sientan seguros e involucrar a sus amigos en el entrenamiento.
  • Identificar aspectos psicológicos y socioeconómicos que impacten negativamente en el control de la enfermedad y en su calidad de vida.
  • Involucrar a la familia para que dé autonomía al paciente.
  • Animar al paciente a que sus amigos sepan de su alergia y asma.

 

Roberts, G, Vazquez‐Ortiz, M, Knibb, R, et al. EAACI Guidelines on the effective transition of adolescents and young adults with allergy and asthma. Allergy. 2020; 75: 2734– 2752.

Si quieres leer el documento completo pincha Aquí (versión sólo en inglés).

 

Silvia Veza Perdomo. Médico Adjunto. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Intervenciones para cuidadores de niños con alergia alimentaria.

El diagnóstico de alergia alimentaria constituye un problema de salud grave y potencialmente crónico que puede afectar negativamente la vida de los niños y sus cuidadores con importantes implicaciones psicológicas, emocionales y económicas.

Los niños son, generalmente, asintomáticos en ausencia del alérgeno. Algunos cuidadores han declarado que la “invisibilidad” de la alergia alimentaria puede hacer que no se reconozca la importancia de los planes de manejo o no haya una respuesta adecuada a las adaptaciones solicitadas para el niño.

Por otra parte, las reacciones por exposición accidental a los alérgenos no son infrecuentes, incluso cuando se hayan adoptado cuidadosas medidas de prevención y estricta dieta de evitación. Este hecho puede agravar la ansiedad de los padres y reforzar la percepción de necesidad de mayor vigilancia.

La falta actual de tratamientos curativos para la alergia alimentaria requiere que los padres y cuidadores adopten comportamientos de vigilancia para evitar el alérgeno, que pueden afectar negativamente la calidad de vida y provocar ansiedad entre los padres, lo que a su vez puede obstaculizar el desarrollo del niño y afectar las relaciones con los demás.

No hay revisiones publicadas que examinen las intervenciones destinadas a mejorar el bienestar de los cuidadores de niños con alergia a alimentos.

Varios estudios han identificado que la alergia alimentaria en los niños está relacionada con una peor calidad de vida del cuidador. Sin embargo, no está claro qué intervenciones son más efectivas para mejorar los resultados para los cuidadores de niños alérgicos a alimentos.

Sugunasingha N, Jones FW, Jones CJ.  Interventions for caregivers of children with food allergy: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31: 805-812

Esta revisión tuvo como objetivo identificar y determinar la eficacia, aceptabilidad y calidad de las intervenciones para los cuidadores de niños con alergia alimentaria.

Se realizó una búsqueda sistemática de cuatro bases de datos para identificar estudios que evaluaran cualquier intervención que tuviera como objetivo el bienestar y el apoyo de los cuidadores de niños con alergia alimentaria. Los estudios no se excluyeron según el diseño y se calificaron según la calidad mediante la herramienta de evaluación de métodos mixtos y la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para ensayos controlados aleatorios.

Quince estudios cumplieron los criterios de inclusión. Todas las intervenciones tuvieron una alta aceptabilidad de los participantes; Se observó alguna evidencia de intervenciones cognitivo-conductuales en el apoyo a las madres. Las intervenciones educativas tendieron a asociarse con mejoras en el conocimiento de la alergia alimentaria.

Los autores concluyen que, aunque los resultados de esta revisión no son lo suficientemente concluyentes para realizar recomendaciones sólidas respecto a la intervención más eficaz que podría implementarse en contextos clínicos, los médicos deben ser conscientes de las necesidades crecientes de esta población.

Asimismo, es evidente la escasez de investigaciones de calidad que evalúen las intervenciones para ayudar a los padres de niños con alergia alimentaria. Sin embargo, los estudios resumidos en esta revisión indican que la investigación futura debe utilizar diseños metodológicamente sólidos con medidas de resultado validadas y desarrollar intervenciones que proporcionen información educativa a los cuidadores, lo que puede influir en su bienestar psicológico.

Para más información:

Pediatr Allergy Immunol. 2020;31: 805-812 https://doi.org/10.1111/pai.13255

 

Dra. Victoria Fuentes Aparicio. Médico adjunto. Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid. Comité de Alergia Infantil SEAIC.

 

Recomendaciones para niños alérgicos y con inmunodeficiencias durante la pandemia COVID-19

En el número especial del Pediatric Allergy and Immunolgy del mes de abril de 2020, a causa de la pandemia COVID-19, aparece esta revisión firmada por destacados especialistas en alergia pediátrica con una serie de recomendaciones a tener en cuenta de cara al manejo del paciente alérgico y/o asmático pediátrico en esta pandemia mundial: Brough, H.A., Kalayci, O., Sediva, A., Untersmayr, E., Munblit, D., Rodriquez del Rio, P., Vazquez‐Ortiz, M., Arasi, S., Alvaro‐ Lozano, M., Tsabouri, S., Galli, E., Beken, B. and Eigenmann, P.A. (2020), Managing childhood allergies and immunodeficiencies during respiratory virus epidemics – the 2020 COVID‐19 pandemic. Mas información aquí

Aunque cualquier persona es susceptible de contagiarse de COVID-19, la edad es el principal factor de riesgo para desarrollar una infección grave1. Afortunadamente, los niños son el rango de población menos afectada2, pero debe garantizarse la atención de otras patologías que puedan presentar.

Las enfermedades alérgicas y el asma son las enfermedades crónicas más comunes en la población infantil3. Con los datos publicados hasta el momento, no hay evidencias de que la alergia aumente el riesgo de enfermedad grave, y solo las inmunodeficiencias y el asma grave mal controlada son factores de riesgo4, por lo que el control del asma tiene que ser óptimo.

 

Estos son los 6 puntos a tener en cuenta en el manejo del paciente pediátrico con alergia o inmunodeficiencia que expone la revisión citada:

 

  1. El alergólogo/a debe buscar el mejor control de los síntomas, instruir al paciente en las recomendaciones de higiene y aislamiento social, y guiar y apoyar al paciente y su familia ante esta situación de incertidumbre.
  2. Cuando sea posible, deben evitarse los desencadenantes de los síntomas. La alergia estacional que se presentan en primavera puede cursar con asma. A partir del 26 de abril se permita la salida al exterior de niños hasta 14 años de edad, y es aconsejable que en estas salidas los alérgicos al polen de gramíneas eviten zonas ajardinadas.
  3. Es importante diferenciar los síntomas de alergia de los signos de inicio de infección. Cuando los síntomas se deben a la alergia predominan el picor nasal, ocular, estornudos… Estos empeoran al contactar con el desencadenante y suelen remitir con antihistamínicos. No hay fiebre salvo complicaciones como sinusitis aguda. El asma tampoco cursa con fiebre, y suele mejorar con broncodilatadores.

Sin embargo, en la infección por COVID-19 hay síntomas generales como fiebre, malestar, abatimiento, problemas digestivos y suelen aparecer de manera más progresiva.

  1. Tratamiento de acuerdo con las guías habituales. No hay evidencia de que el tratamiento habitual de la alergia y el asma (antihistamínicos, broncodilatadores o antileucotrienos) aumenten el riesgo de enfermedad grave. Por lo tanto, se recomienda mantener el tratamiento que tengan indicado para lograr un adecuado control de síntomas.

En el caso del tratamiento con corticoides inhalados, no existen datos de que este tratamiento modifique la susceptibilidad ni la gravedad del COVID-19. Los niños padecen frecuentemente infecciones respiratorias por otros virus como VRS o rinovirus, que predisponen a la hiperreactividad bronquial, y se tratan con corticoides inhalados de forma habitual, sin haberse observado aumento de neumonías o empeoramiento del pronóstico.

Cabe destacar que los fármacos biológicos se han convertido en terapias habituales en muchos pacientes. Aunque no existe una actuación común, el grupo de expertos de la EAACI recomienda mantener el tratamiento biológico en pacientes sanos, y suspenderlo en paciente infectados por COVID-19 hasta la resolución del cuadro.

Se debe evitar la utilización de nebulizadores, ya que generan aerosoles que pueden provocar la difusión del virus. La administración de broncodilatadores debe realizarse usando dispositivos MDI presurizados con espaciador.

5.- Los niños con inmunodeficiencias tienen un riesgo potencial de padecer una enfermedad más grave. En ellos es aún más importante mantener su tratamiento crónico, incluso el inmunosupresor, y extremar las medidas de higiene y distanciamiento social.

6.- Las guías están sujetas a cambios. El conocimiento de esta infección por COVID-19 aumenta día a día, y aunque no se espera que el riesgo en niños crezca, hay que ser flexibles y estar abiertos nuevas evidencias científicas.

Olaya Alvarez García

Sección de Alergoloxía. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol

Comité de Alergia Infantil de la SEAIC

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA Published Online First: 24 February 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648.
  2. CDCMMWR. Coronavirus Disease 2019 in Children — United States, February 12–April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020: 69. doi:10.15585/mmwr.mm6914e4.
  3. ENSE Encuesta Nacional de Salud España 2017 Madrid, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
  1. Garg S, Kim L, Whitaker M et al. Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 — COVID-NET, 14 States, March 1–30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020: 69:458–464

 

 

Por un cielo más seguro

La alergia es un problema de salud pública de que afecta a más de 150 millones de personas en Europa y su prevalencia va en aumento, sobre todo, en la población más joven. De todas ellas, la alergia alimentaria se sitúa como una de las alergias más frecuentes con más de 17 millones de europeos afectados, siendo de dos millones en España.

Las enfermedades alérgicas afectan en gran medida la calidad de vida de los pacientes que las padecen, limitando las actividades diarias como comer en un restaurante, ir a una fiesta o viajar, especialmente en avión por el miedo derivado de sufrir una reacción alérgica, por problemas relacionados con el transporte de su medicación o por no recibir una atención adecuada por parte del personal de la aerolínea.

Cada año, las compañías aéreas transportan en todo el mundo alrededor de 2,75 billones de pasajeros1. Muchas de estas personas padecen de enfermedades crónicas (cardiopatías, enfermedades neurológicas, enfermedades respiratorias o alérgicas) y viajar en avión supone pone un riesgo de padecer alguna emergencia médica durante el vuelo. En otras ocasiones, las urgencias médicas son incidentes que debutan de nuevo durante el viaje.

Cada año se producen hasta 44.000 emergencias médicas en vuelo, y los datos sugieren que alrededor del 17% de estos casos se transfieren a un hospital y el 4% resulta en hospitalización o muerte 1.

Las emergencias médicas en vuelo ocurren en 1 de cada 11.000 pasajeros2 o en 1 de cada 604 vuelos 3. Se proponen varias razones para explicar la incidencia de eventos médicos y alérgicos durante los vuelos. Los eventos médicos más comunes en vuelo incluyen síncope, problemas gastrointestinales y cardíacos 3,4,5.

Las reacciones alérgicas son responsables del 2-4% de todos los problemas médicos que suceden en los vuelos. Las reacciones alérgicas fueron la séptima causa más frecuente de problemas médicos y las manifestaciones dermatológicas, incluidas las erupciones cutáneas, la novena causa más común. Un análisis reciente de datos de reclamaciones a seguros de compañías médicas, reveló que éstos reclamaciones de seguro de salud por anafilaxia por alergia alimentaria habían aumentado un 377% y que los adultos requirieron atención para aproximadamente en un tercio de estos reclamaciones 6.

Existen varios factores relevantes que pueden afectar a los pacientes con enfermedades alérgicas y respiratorias cuando se viaja en avión:

-La disminución de la concentración de oxígeno en la cabina: hasta de un 25-30% más baja que al nivel del mar produciendo una ligera disminución de la concentración de oxígeno en la sangre, que va del 92 al 95%, seguida de hiperventilación compensatoria y taquicardia 7 .

-La sequedad atmosférica de la cabina entre 6 al 18% también puede irritar las membranas mucosas de la boca y el tracto respiratorio superior8 .

-La forma más común en que se desencadenan las alergias alimentarias es la ingesta del alérgeno, pero existen otras vías de exposición como el contacto con la piel o las mucosas o inhalar partículas. El hecho de que la cabina sea un habitáculo cerrado, favorece que las reacciones alérgicas que se producen por inhalación, se agraven en este medio de transporte.

En la actualidad se desconoce la incidencia real de las reacciones anafilácticas durante los vuelos porque en muchas ocasiones los síntomas no son reconocidos, porque no existen registros de las mismos o porque el paciente ha usado mediación de rescate sin notificarlo a personal de la aerolínea.

Las compañías aéreas reportan que las exacerbaciones de asma representan la patología más común y potencialmente más peligrosa para la vida durante los vuelos1. Los síntomas alérgicos más frecuentes documentados son las reacciones cutáneas (urticaria y angioedema) , respiratorias y con menor frecuencia la anafilaxia.

Las reacciones anafilácticas en los aviones se desencadenan con mayor frecuencia por alimentos, especialmente frutos secos. En segundo lugar, los medicamentos y exposición a epitelios también pueden ser causar reacciones alérgicas y muy raramente la causa son las picaduras de insectos o un insecticida en aerosol9.

Las reacciones anafilácticas inducidas por alimentos son cada vez más frecuentes. Las estrategias para reducir el riesgo de estás reacciones durante el viaje incluye la planificación temprana del viaje en avión, solicitando un   informe por parte del médico alergólogo sobre las medidas preventivas a tomar y tratamiento que se debe administrar el paciente en caso de reacción durante el vuelo.

El Comité de Alergia a Himenópteros ha confeccionado un documento en diferentes idiomas ( castellano, inglés y francés) para acreditar la necesidad de portar adrenalina en medios de transporte (avión, tren, barco)10, éstos documentos están disponible en la pagina web de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica (SEAIC) Descargar aquí

 

 Documento que acredita la necesidad de adrenalina autoinyectable en medios de transporte (avión/barco/tren)

 

Por otra parte, también se recomienda consultar las dudas a los departamentos médicos de la aerolínea en las que se viajan. Cada aerolínea diseña sus propios planes para prevenir las reacciones alérgicas durante el viaje, como, por ejemplo:

-Posibilidad de identificar al paciente en el momento de la reserva de avión para poder elegir en el catering menú libre de alérgenos

-Permitir embarque prioritario, para limpiar e inspeccionar el asiento y alrededores

-Protocolo de limpieza de   asientos y bandejas en “zona de amortiguamiento “(3 asientos antes y 3 asientos después del pasajero)

-Evitar almohadas o mantas

-Anuncios para informar al resto de pasajeros que viajan personas alérgicas

-Evitar refrigerios gratuitos con frutos secos (especialmente cacahuete y  nuez)

-Recolocación del pasajero alérgico a zonas más seguras si se detecta algún posible alérgeno cercano al pasajero alérgico

-Maquinas desinfectantes de manos

Sin embargo, no hay medidas generales ni estandarizadas para hacerlo y cada operador tiene sus propias recomendaciones, llegando a ser difícil su implantación ya que pueden causar molestias a algunos pasajeros que sean reacios a cumplirlas y dar lugar a mayores costes de viaje a las aerolíneas. Por otra parte, hay compañías aéreas que ni siquiera contemplan ninguna medida, lo que volar en esas compañías se convierte en una situación angustiosa y peligrosa para el paciente alérgico.

Si finalmente las medidas preventivas fracasaran y se produce una reacción alérgica, la tripulación de la aerolínea debe contactar inmediatamente con cualquier médico que se encuentre a bordo para determinar qué tratamiento debe instituirse y si el avión debe desviarse al aeropuerto más cercano.  La frecuencia desviación de aviones por razones médicas, ocurren en torno al 4,5%.

Además de los kits médicos a bordo y la capacitación especial de la tripulación en el manejo de emergencias médicas, las aerolíneas pueden tener acceso remoto a servicios médicos que pueden monitorear y dar instrucciones para el mejor tratamiento hasta que el avión llegue a un lugar donde el pasajero pueda ser tratado adecuadamente 1.

El tratamiento de urgencias médicas que debe llevar una aerolínea, es un aspecto de vital importancia, pero a menudo los recursos médicos para tratar emergencias alérgicas durante un vuelo son escasos. Los medicamentos que contiene el kit médico varían de unas compañías a otras y en ocasiones las aerolíneas no disponen de la medicación básica.

En Estados Unidos, la Administración Federal de Aviación requiere la inclusión de epinefrina en los kits médicos que se llevan a bordo11. Estos kits médicos de emergencia generalmente contienen los siguientes medicamentos 12:

 

  • Epinefrina  acuosa (adrenalina) 1: 10000 y dilución 1: 1000.
  • Albuterol (salbutamol) para nebulización.
  • Broncodilatador inhalador de aerosol.
  • Cortisol (hidrocortisona).
  • Antihistamínicos orales e inyectables (comúnmente difenhidramina).

 

Una recomendación de un grupo de expertos de la Organización Mundial de Alergia (WAO) para el tratamiento en vuelos de una reacción anafiláctica y exacerbaciones de asma, son 1:

1.-Para crisis asmáticas, broncodilatador inhalado y oxígeno. Hay que considerar un corticosteroide oral, intramuscular o intravenoso para síntomas moderados a severos y epinefrina intramuscular para síntomas severos.

2.- Para reacciones alérgicas sistémicas leve, moderada y severa, adrenalina  intramuscular 0.01 mg / kg hasta 0.5 mg de solución 1: 1000 IM en el muslo lateral anterior. Repita según sea necesario.

El uso de los viales de adrenalina, requieren una experiencia médica para pautar la dosis correcta y administrar este medicamento que salva vidas, por lo que finalmente, están ampollas, son una barrera para su uso. Los autoinyectores de adrenalina (AIA) son fáciles de usar, así que se ha propuesto reemplazar las ampollas de epinefrina del kit de emergencia de los aviones por AIA.

Existen estudios en los que se ha analizado lo que supondría llevar a cabo este cambio en la presentación de la adrenalina, llegando a la conclusión que equipar todos los aviones comerciales con autoinyectores cuesta 2,470,422 dólares / año (0.08 dólares / pasajero en riesgo), cuando se distribuye entre todos los viajeros en riesgo, lo que lleva a pensar que se trata de una medica rentable 13.

En los casos en los que el paciente esté diagnosticado de anafilaxia idiopática, hay autores que recomiendan que no viajen dentro de una semana siguiente al episodio de anafilaxia y recomiendan en adultos la administración de prednisona 40-60 mg y un antihistamínico H1 por vía oral cada mañana durante 1 semana antes del viaje 1. Esto puede ayudar a reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios 14.

Si el vuelo esta previsto para más tiempo de 1 semana después de un episodio de anafilaxia idiopática, se debe iniciar la terapia empírica consistente en un ciclo del a prednisona en días alternos hasta el día del viaje para reducir la probabilidad de un ataque durante el vuelo 1.

En la actualidad, existe una amplia oferta de vuelos a diversos destinos y a precios cada vez más bajos, lo que facilita la adquisición de billetes y que se realizan cada vez más viajes. El incremento de personas que vuelan, facilitará la probabilidad de que aumenten las reacciones alérgicas en el futuro.

Por lo tanto, las aerolíneas, deberán estar preparados para hacer frente estas posibles reacciones durante le vuelo mediante las siguientes medidas:

  • Consulta médica para pasajeros de alto riesgo antes de viajar.
  • Promover la prevención de enfermedades alérgicas a través de la educación de los pasajeros.
  • Entrenar y reentrenar a las tripulaciones aéreas.
  • Promover medidas preventivas generales durante el vuelo: hidratación, evitación de alérgenos alimentarios (especialmente cacahuetes y nueces )
  • Proporcione un lugar apropiado para las mascotas peludas lejos de los sujetos con alergia a las mascotas
  • Proporcione cantidades suficientes de medicamentos apropiados: epinefrina (adrenalina), agonistas β2 para inhalación y nebulización, corticosteroides orales e inyectables y antihistamínicos
  • Oxigeno 15

 

Nos encontramos con una gran problemática en vuelos donde viajan pasajeros alérgicos, ya que, a día de hoy, no se disponen de protocolos ni de medidas de actuación ante reacciones alérgicas.

Por otra parte, encontramos rechazo del personal de vuelo en la administración de adrenalina, así que los equipos de tripulación deberían ser entrenados en reconocer los síntomas de la anafilaxia y en administrar AIA .

Las personas alérgicas deben llevar alimentos libres de alérgenos y medicamentos necesarios en sus viajes. Dada la alta prevalencia de alergias alimentarias tanto en niños como en adultos, y teniendo en cuenta las circunstancias únicas de los viajes aéreos, donde el tratamiento médico es limitado y de difícil acceso, las aerolíneas deben tomar conciencia de ello y crear un entorno de viaje más seguro donde todos los pasajeros puedan sentirse cómodos 6.

Los responsables de las aerolíneas, alergólogos e inmunólogos deberían trabajar de manera interdisciplinar en la elaboración de recomendaciones basadas en evidencia para prevenir reacciones alérgicas durante el vuelo. Así mismo deberían elaborarse planes de actuación concretos especialmente en caso de reacciones anafilácticas con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente alérgico durante los viajes en avión.

Finalmente, la conciencia social sobre la importancia en las medidas de evitación en la alergia a alimentos, es fundamental para que un vuelo en avión no suponga un riesgo vital para el paciente alérgico.

 

Dra. Rocío Candón Morillo

Hospital General la Mancha Centro, Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Comité de Alergia infantil SEAIC – Grupo de interés anafilaxia

 

Bibliografía

1.Mario Sánchez-Borges,VictoriaCardona,MargittaWorm, Richard F. Lockey, AzizSheikh, PaulA. Greenberge,Ignacio J. Ansotegui ,MotohiroEbisawa, Yehia El-Gamal, Stanley Fineman, Mario Geller, Alexei Gonzalez-Estrada , Luciana Tanno, Bernard Y. In-flight allergic emergencies. Review Thong and on behalf of the WAO Anaphylaxis Committee.

2.Sicherer SH, Furlong TJ, DeSimone J, Sampson HA. Self-reported allergic reactions to peanut on commercial airliners. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104:186–9.

3.Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med. 2013;368:2075–83.

4.Sand M, Bechara F-G, Sand D, Mann B. Surgical and medical emergencies on board European aircraft: A retrospective study of 10189 cases. Crit Care. 2009;13:R3.

5.- Nable JV, Tupe CL, Gehle BD, Brady WJ. In-flight medical emergencies during commercial travel. N Engl J Med. 2015;373:939–45.

6.https://blogs.scientificamerican.com/observations/the-dangers-of-flying-while-allergic/. The Dangers of Flying While Allergic.

7.American Medical Association Commission on Emergency Medical Services. Medical aspects of transportation aboard commercial aircraft. J Am Med Assoc. 1982; 217:1007–1.

8.-Goodwin T. In-flight medical emergencies: An overview. Br Med J. 2000; 321:1338–41.

9.Vanden Driessche KSJ, Sow A, Van Gompel A, Vandeurzen K. Anaphylaxis in an airplane after insecticide spraying. J Travel Med. 2010; 17:427–9.

10.https://www.seaic.org/documentos/adrenalina-en-medios-de-transporte.

11.Federal Aviation Administration (FAA), DOT. Emergency Medical Equipment: Final rule. Fed Regist. 2001; 66:19028–46.

  1. Graf J, Stüben U, Pump S. In-flight medical emergencies. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109:591–602
  2. Marcus Shaker, MatthewGreenhawt. Cost-Effectiveness of Stock Epinephrine Autoinjectors on Commercial Aircraft. Volume 7, Issue 7, September–October 2019, Pages 2270-2276

14.Greenberger PA, Lieberman P. Idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2:243–50

15.Van Evra J, Bennet P, Wicker A. Allergic Living handy chart on the allergy policies of 13 major air carriers. Allergic Living magazine. Updated March 2016. Allergicliving.com. http://allergicliving.com/2010/08/30/comparing- airlines/. Accessed 18 Dec 2016

 

Alergia a antibióticos en niños, más que una simple etiqueta

Las reacciones adversas a medicamentos son frecuentes en los niños, con una incidencia mayor en los ingresados (9.53%) con respecto a los que siguen un tratamiento en domicilio (1.46%). De ellas, sólo una minoría se catalogan como graves (12.29%), con un porcentaje bajo de ingresos por esta causa (2.09%). En la actualidad, se considera que son un problema de salud pública.

Basándonos únicamente en las manifestaciones clínicas, a menudo es difícil distinguir entre una reacción causada por un virus o por un medicamento, pero es importante ser conscientes que la principal causa de urticaria en los niños son las infecciones virales.

Dentro del gran espectro de reacciones adversas a medicamentos en los niños, últimamente el foco de atención se está centrando en la evaluación de la alergia a antibióticos, en particular de los beta-lactámicos. La amoxicilina es el fármaco más prescrito en los niños, y por ello, el implicado en la mayoría de las reacciones, aunque sólo una pequeña parte son reacciones alérgicas. Con frecuencia la alergia a antibióticos en los niños está sobrediagnosticada.

Los factores predisponentes son la inmunosupresión, la fibrosis quística, las exposiciones previas al mismo fármaco, la duración extensa del tratamiento y la vía de administración, siendo más sensibilizantes la vía parenteral y la cutánea. Recientemente se ha descrito una fuerte asociación de los genotipos HLA-B, HLA-C y HLA-DRB1 con reacciones inmediatas y tardías con beta-lactámicos en niños. La edad, el género, y la presencia de patología alérgica no parecen ser factores de riesgo.

Para el estudio alergológico, las guías recomiendan la realización de pruebas cutáneas intraepidérmicas e intradérmicas, seguidas de la prueba de provocación oral controlada, si son negativas. Tras la realización del estudio sólo se confirma alergia en el 2-2.5% de los niños. Además, por este motivo, varios grupos de trabajo han propuesto realizar las pruebas de administración oral sin la realización de las pruebas cutáneas previas.

Ser etiquetado de “alérgico a penicilinas” tiene consecuencias adversas en la salud y en la economía. Se asocia a la prescripción de antibióticos alternativos de amplio espectro que tienen un alto riesgo de efectos adversos y aumentan el riesgo de resistencias a antibióticos, precisan ingresos hospitalarios de mayor duración y condicionan un coste de cuidados de salud mucho mayor.

Por ello, en nuestro trabajo como alergólogos es primordial la evaluación de los niños con reacciones por beta-lactámicos, por el beneficio que recibirán en la calidad de sus tratamientos futuros.

Lectura recomendada: Antibiotic Allergy in Children: More than Just a Label. Abrams E, Netchiporouk E, Miedzybrodki B, Ben-Shoshan M. Int Arch Allergy Immunol. 2019;180(2):103-112. doi: 10.1159/000501518.

María Rueda García. Alergóloga, MD, PhD. Servicio de Alergología, Hospital Quirón, Barcelona. Miembro del Comité de Alergia Infantil de la SEAIC, grupo de interés en Alergia a Medicamentos.

Inmunoterapia sublingual para alergia a cacahuete a largo plazo: evidencia de desensibilización clínica e inmunológica

Se estima que la alergia a alimentos afecta a un 6-8% de los niños y hay evidencia de un incremento global en la prevalencia. Los alimentos que con mayor frecuencia causan reacciones anafilácticas en los niños mayores son los frutos secos. Hasta hace pocos años, el tratamiento se basaba en la evitación del alimento y el tratamiento de las reacciones alérgicas. La inmunoterapia con alimentos supone una alternativa de tratamiento en pacientes con alergia persistente, aunque no está aprobado como tratamiento en la práctica clínica habitual.

La inmunoterapia sublingual podría representar, a diferencia de la inmunoterapia oral o epicutánea, una alternativa viable por su vía de administración sencilla y el buen perfil de seguridad y eficacia observado en pequeños ensayos clínicos.

En esta publicación (Long-term sublingual immunotherapy for peanut allergy in children: Clinical and immunologic evidence of desensitization. J Allergy Clin Immunol 2019;144:1320-6.) se evalúa la eficacia y seguridad de la inmunoterapia sublingual con cacahuete a largo plazo en niños de 1 a 11 años que recibieron una dosis de mantenimiento de 2 mg/d de proteína de cacahuete durante 5 años. Los criterios de inclusión eran los siguientes: niños de 1 a 11 años, con anamnesis de reacción tras ingesta de cacahuete e IgE específica de 7 KU/L o mayor.

Treinta y siete de los cuarenta y ocho pacientes (77,1%) completaron el estudio y once (22,9%) abandonaron antes de finalizar.

Hubo reacción en 4,78% de las dosis. La mayoría de los síntomas se resolvieron espontáneamente y solo un 0,21% requirió tratamiento con antihistamínicos, no requiriendo el uso de adrenalina en ninguno de los casos. El prurito orolingual fue el síntoma más frecuente (3,6% de las dosis), y fue disminuyendo con las siguientes dosis. El edema labial se reportó en un 0,15% de las dosis y los síntomas gastrointestinales en 0,3% de las dosis.

El 67% de los sujetos toleraron al menos 750 mg de proteína de cacahuete, un 48% toleraron al menos 1750 mg y un 35% toleraron 2750 mg o más. Doce de los cuarenta y ocho sujetos (25%) tuvieron una prueba de provocación controlada negativa con 5000 mg de cacahuete. Tras un período de evitación de 2-4 semanas, diez de los doce sujetos tuvieron una prueba de provocación negativa, demostrando tolerancia permanente.

La media de la reactividad cutánea para los diez pacientes que demostraron tolerancia permanente fue de 11,5 mm al inicio del estudio, al finalizar el tratamiento dicha reactividad cutánea se redujo a 5,8 mm.

El nivel basal de IgE específica a cacahuete para los diez pacientes con una prueba de provocación oral negativa fue de media 28 KU/L y al finalizar el tratamiento la media de IgE específica fue de 7,8 KU/L.

Para los diez pacientes que alcanzan tolerancia permanente los niveles basales de IgG4 fueron de 0,4 mg/L y al finalizar el estudio se incrementan a 10,9 mg/L.

También se redujo de forma significativa el test de activación de basófilos al finalizar el estudio, comparativamente con el basal.

Entre los posibles sesgos del estudio destacar la falta de un grupo placebo control y la no realización de una prueba de exposición controlada al inicio del estudio.

En este estudio el tratamiento con inmunoterapia sublingual durante 5 años alcanzó desensibilización clínicamente significativa en la mayoría de los pacientes alérgicos a cacahuete compensado con una fácil administración y un favorable perfil de seguridad.

 

Dra. Sandra Blanco Bermejo

Hospital Universitario Infanta Elena

Comité de Alergia Infantil SEAIC