El diagnóstico de alergia a veneno de himenópteros consiste en identificar el veneno (o los venenos) responsable de causar reacción alérgica tras una picadura. Para este fin se cuentan con diversas técnicas diagnósticas como lo son las pruebas cutáneas, la determinación de IgE especifica, además de la información que proporciona el paciente sobre el insecto sospechoso.
Pero en ocasiones llegar a descubrir cual es el veneno responsable no es tan sencillo. Esto puede deberse a que: (1) el paciente no puede identificar el insecto que le ha picado, (2) las técnicas diagnósticas (pruebas cutáneas o la determinación de IgE especifica) son negativas, (3) presencia de resultados positivos a varios venenos y (4) discordancia entre el resultado de las pruebas cutáneas y los valores de IgE específica.
Para abordar estas dificultades es recomendable:
(1) Ampliar la historia clínica. Se debe de preguntar por la presencia de aguijón tras la picadura. Cuestionar si había alimentos cerca. Interrogar sobre el lugar donde sufrió la picadura (cerca de ríos, pantanos, lagos o piscinas). Recabar información sobre la presencia de colmenas próximas. Indagar sobre la visualización de nidos (terrestres o aéreos). Investigar sobre la profesión o “hobbies”. Es también muy importante conocer la región geográfica donde presentó la picadura.
(2) Optimizar las técnicas diagnósticas. Reducir el punto de cohorte de la IgE específica a 0,10 kU/L. Repetir las pruebas cutáneas o la determinación de IgE especifica pasados 1 a 2 meses. Ampliar el estudio a todos los venenos disponibles. Emplear otras técnicas diagnósticas más complejas.
(3) Diferenciar reactividad cruzada de doble sensibilización. Cuantificar alergenos especie específicos y alérgenos de reactividad cruzada. Establecer la ratio de antígeno 5 (en caso de resultados positivos para polistes y vespula). Identificar la presencia de CCD’s (en caso de resultados positivos para apis y vespula).
(4) Repetir estudio alergológico. Volver a realizar las pruebas cutáneas y determinación de IgE especifica. Valorar utilizar otro extracto diagnóstico al repetir las pruebas cutáneas. Aplicar plataformas multiplex.
Si tras haber completado todas las recomendaciones anteriores la identificación del veneno no es posible se puede intentar enviar suero del paciente a centros especializados que cuenten con la infraestructura y la experiencia para realizar técnicas diagnósticas más complejas (Test de activación de basófilos, Immunoblot o CAP-inhibición).

Lamentablemente enviar suero o derivar pacientes a otros centros no siempre es posible. A pesar de no poder establecer con una precisión del 100% el veneno (o los venenos) responsable de la reacción, el paciente subsidiario de beneficiarse de inmunoterapia específica para venenos debe recibirla. Si la reacción que presenta pone en riesgo su vida (anafilaxia) o implica un deterioro importante en su calidad de vida se le debe de administrar inmunoterapia específica contra todos los venenos identificados como probables responsables de la reacción.
Actualmente existen protocolos y guías clínicas que explican la forma en la que se debe de iniciar una doble inmunoterapia para veneno de himenópteros en aquellos pacientes que lo requieran. La administración de doble inmunoterapia es segura y confiere una buena protección en caso nuevas picaduras.

Federico de la Roca Pinzón

Médico Especialista en Alergología.

Miembro del comité de alergia a himenópteros.

La calidad de vida de los pacientes con enfermedades alérgicas se suele ver afectada ya que estas patologías generan tanto un impacto social y laboral como gastos directos e indirectos. Actualmente hay múltiples cuestionarios de calidad de vida validados para cada enfermedad en los que se constata el deterioro que causan en la vida de los enfermos que las padecen.

La alergia a venenos de himenópteros genera ansiedad y miedo por el riesgo a sufrir una reacción anafiláctica con un potencial riesgo de desenlace fatal. En Europa las anafilaxias por picaduras de himenópteros suponen el 48,2% de las anafilaxias sufridas en pacientes adultos y el 20,2% de las que padecen los niños. Existen cuestionarios específicos, como por ejemplo el HiCaVi, que valoran la calidad de vida en estos pacientes. El HiCaVi consta de 14 preguntas que valora la afectación de la calidad de vida en diferentes ámbitos en los pacientes mayores de 14 años. Por el momento, este cuestionario no se encuentra validado para pacientes pediátricos ni para apicultores.
Mención especial requieren los pacientes apicultores que sufren reacciones con las picaduras de himenópteros, en los que es considerada enfermedad profesional. En estas personas la calidad de vida se ve aún más mermada ya que influye de forma directa en el ámbito del trabajo y puede tener repercusiones laborales y económicas. Por este motivo, por lo que el HiCaVi no se encuentra validado para los apicultores.
Existen numerosos estudios en los que se valora la modificación de la calidad de vida en pacientes con alergia a himenópteros tras facilitarles autoinyectores de adrenalina y tras administrar inmunoterapia específica. En los pacientes a los que exclusivamente se les daba el autoinyector de adrenalina no se objetivó una mejoría en la calidad de vida a pesar de que la mortalidad por anafilaxia tras picadura desciende de forma importante. Los pacientes suelen percibir dicho tratamiento como molesto ya que hay que llevarlo consigo siempre. Esta percepción negativa favorece la falta de adherencia al mismo. En cambio, en los pacientes en los que se administró inmunoterapia específica, tras solo un año de vacunación el cuestionario de calidad de vida mostró ya una mejoría con respecto al inicial previo. De igual forma, se ha comprobado que en los pacientes en los que se sometieron al tratamiento de inmunoterapia, realizar una repicadura controlada mejoraba los resultados del cuestionario de calidad de vida ya que disminuye el estrés y la ansiedad debidas a la incertidumbre de sufrir una nueva picadura espontánea.
Por lo tanto, podemos ver cómo la alergia a venenos de himenópteros supone una disminución de la vida de los pacientes que la sufren y cómo esta puede mejorar sustancialmente con los tratamientos que existen actualmente para dicha enfermedad, en concreto la inmunoterapia específica.

María Dolores Rodríguez Bote.
Médico Especialista en Alergología. Miembro del comité de alergia a himenópteros.

Referencias:
1. Bemaniyan MH, Heidari M, Tavakol M, Nabavi M, Ramezani Kashal F, Gholami M, et al. A Quality-of-life Study in Patients with Anaphylaxis to Hymenoptera Venom in Iran. Iran J Allergy Asthma Immunol. 11 de febrero de 2024;23(1):59-68.
2. Alfaya T, Vega A, Domínguez-Noche C, Ruiz B, Marqués L, Sánchez-Morillas L. Longitudinal Validation of the Spanish Version of the Health-Related Quality of Life Questionnaire for Hymenoptera Venom Allergy (HRQLHA). J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25(6):426-30.
3. Oude Elberink JNG, van der Heide S, Guyatt GH, Dubois AEJ. Immunotherapy improves health-related quality of life of adult patients with dermal reactions following yellow jacket stings. Clin Exp Allergy J Br Soc Allergy Clin Immunol. junio de 2009;39(6):883-9.

Algunos invertebrados frecuentes en nuestro medio pueden producir picaduras o mordeduras en el ser humano, como mecanismo defensivo. Principalmente la ejercen sobre la piel y pueden inyectar diferentes sustancias tóxicas propias de cada uno de ellos. Su identificación es muy importante para poder establecer el tratamiento adecuado y las medidas preventivas de cara a futuras picaduras.
Los animales que con más frecuencia producen este tipo de lesiones son los siguientes:
-Insectos: Himenópteros (avispas, abejas y abejorros), dípteros (moscas y mosquitos) y lepidópteros (orugas).
– Arácnidos: Arañas, escorpiones y garrapatas.
– Quilópodos (ciempiés): Escolopendra.
– Medusas.
– Algunos peces: Rayas.

Vamos a explicar algunas características de los que no son himenópteros.

DÍPTEROS
Las picaduras de mosquitos suelen extraer sangre e inoculan veneno de la saliva. La mayoría de las reacciones son locales y leves y se caracterizan por una pápula de aparición inmediata rodeada de enrojecimiento, que alcanza su máxima intensidad a los 20 minutos. Puede seguir una reacción tardía a las 24-36 horas que desaparece en unos 7-10 días. A veces, algunas de estas reacciones locales pueden ir asociadas a la aparición de vesículas o ampollas. Con mucha frecuencia las picaduras son múltiples. El tratamiento consiste en utilizar lociones contra el picor y antihistamínicos orales. En el caso de viajar a países tropicales es muy importante utilizar repelentes en la ropa. De forma muy excepcional puede haber reacciones generalizadas, que incluyen urticaria y muy raramente anafilaxia. En este último caso sería muy conveniente descartar otras enfermedades relacionadas con la alergia, como es la mastocitosis.

LEPIDÓPTEROS
Las picaduras de orugas suelen ser por contacto directo del insecto o por dispersión en el aire de algunos fragmentos procedentes de los árboles donde se encuentran, como es el caso de la procesionaria del pino (Thaumetopoea pityocampa). Suelen producir reacciones muy pruriginosas en las que luego aparecen lesiones papulosas y enrojecidas por el rascado.

ARAÑAS
El veneno de las mordeduras de arañas tiene componentes que pueden desintegrar a los glóbulos rojos, a determinadas proteínas o afectar al sistema nervioso. La mayoría de las especies distribuidas por España solo suelen causar dolor y molestias locales. Solo la denominada viuda negra (Latrodectus tredecimguttatus) puede producir una toxicidad generalizada del sistema nervioso, con espasmos en niños o ancianos.

ESCORPIONES
El escorpión más común de toda la península ibérica se llama Buthus occitanus. La picadura suele ser en el pie o en las manos al levantar piedras donde se cobijan. Suele haber un intenso dolor local, con un edema progresivo en la zona de la inoculación y alrededor de ella. Los síntomas suelen empezar de forma inmediata y alcanzan su máxima intensidad aproximadamente a las 5 horas. El tratamiento consiste en limpiar la picadura con antisépticos y tratar el dolor con analgésicos. En el caso de dolor muy importante, se debe infiltrar la picadura con anestésicos locales o utilizar opiáceos para controlarlo. Se puede considerar administrar profilaxis antitetánica.

GARRAPATAS
Son arácnidos que se alimentan de sangre. Las reacciones más habituales tras su picadura suelen consistir en dolor local, edema y picor en el punto de anclaje de la garrapata. Si no se extrae correctamente, pueden aparecer cuadros alérgicos de tipo anafiláctico o bien parálisis tóxica, por lo que es muy importante su manejo y retirada. También pueden ser transmisoras de infecciones. Además, la mordedura de garrapata puede generar de forma indirecta alergia a las carnes rojas, a las gelatinas o al medicamento Cetuximab, que se utiliza para tratar algunos tipos de cánceres. Esto se conoce como el síndrome de alergia a alfa-gal y se genera por la semejanza entre algunas proteínas (reactividad cruzada). El alfa-gal es una molécula de tipo oligosacárido que está en los mamíferos no primates y puede producirse una sensibilización a esta a través de la picadura de una garrapata. Con frecuencia, esta reacción incluye anafilaxias tardías tras haber comido carnes de mamíferos o gelatinas o después de haber recibido el Cetuximab.

ESCOLOPENDRAS
Las mordeduras suelen ser venenosas. Las escolopendras se encuentran por todo el mundo, principalmente en climas cálidos. Se les puede encontrar entre la corteza de los árboles o debajo de las piedras, e inyectan el veneno a través de dos colmillos en la zona bucal. Sus mordeduras son muy dolorosas, con dos punciones hemorrágicas, edema e inflamación local y, en ocasiones, con necrosis en el área afectada.

MEDUSAS
Estos invertebrados marinos tienen tentáculos largos donde se encuentran los nematocistos, que son una especie de cápsulas rellenas de veneno dotadas de un filamento en forma de arpón. En una sola picadura se descargan miles de éstos, lo que explica su gran efecto. La mayoría de las medusas solo causan síntomas locales, con dolor y/o ardor intenso en la zona de la picadura seguido de lesiones lineales con la impronta de los tentáculos. En casos más graves aparecen vesículas, equimosis y necrosis cutánea. Las manifestaciones generalizadas incluyen debilidad, náuseas, cefaleas, mialgias, alteraciones cardiacas o pulmonares. Los casos mortales son poco frecuentes. El tratamiento de las reacciones locales leves consiste en evitar la fricción en la zona, eliminar los restos de los tentáculos que puedan quedar adheridos, aclarar con agua salina y sumergir la zona afectada en agua caliente para aliviar el dolor.

RAYAS
Las rayas son un tipo de pez que poseen una cola en forma de látigo. Cuando una persona se adentra en aguas poco profundas y pisa una de ellas, el animal, como mecanismo de defensa, reacciona curvando su cola hacia arriba y hacia adelante, incrustando el aguijón y liberando el veneno. En general, la herida que produce la púa es irregular y sangra abundantemente. El dolor es inmediato e intenso y va disminuyendo gradualmente en un periodo de 6 horas a 2 días. La mayoría de las personas que sufren este tipo de herida manifiestan desvanecimiento, debilidad, náuseas y ansiedad por la intensidad del dolor. El tratamiento consiste en eliminar los residuos si los hay, aclarar con agua salina, inmersión en agua caliente para alivio del dolor, medicación analgésica si precisa y cura de la herida abierta.

Bibliografía: Comité de Alergia a Himenópteros de la SEAIC. Picaduras y mordeduras de invertebrados terrestres (insectos, arañas, garrapatas y ciempiés) y marinos (medusas y peces). En: Alergia a Himenópteros: Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Actualización. Majadahonda (Madrid): ERGON; 2021. 41-50. ISBN: 978-84-18576-24-9

Jesús Macías Iglesias
Médico Especialista en Alergología
Miembro del Comité de Alergia a Himenópteros y Mastocitosis de la SEAIC

Los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros que se vacunan pueden alcanzar una eficacia del 98% de protección frente a nuevas picaduras. Para obtener esta eficacia, uno de los puntos claves es el correcto diagnóstico, lo que incluye la identificación del insecto responsable de la reacción. Pero en muchos casos el paciente es incapaz de distinguir lo que le ha picado, hasta un 42% de ellos lo hacen erróneamente y en hasta un 61,5% de los casos hay pruebas positivas a Vespula-Polistes.

El entorno donde nos ha picado puede dar luz a esta situación. Por ello, el comité de alergia a himenópteros de SEAIC en un reciente estudio ha analizado los hábitos alimentarios de estos insectos y su presencia alrededor de nuestros alimentos, a través de la identificación de fotografías enviadas por los socios.
Por lo que aquellas picaduras ocurridas mientras comemos o cocinamos pueden
esclarecerse conociendo estos hábitos, ya que varían de unas especies a otras.

La mayoría de las observaciones se han realizado entre junio y noviembre y no en primavera, debido a que hacia final del verano empiezan a escasear sus fuentes naturales de alimentación y buscan alternativas en nuestra comida, volviéndose más agresivas.
El 89% de observaciones fueron véspidos (Vespula y Vespa), frente a 5% de Polistes y el resto observación de ejemplares aislados de ápidos y Cerceris. Y el 64% de ellas se realizó en restaurantes y terrazas de casas.

¿Qué les gusta a los himenópteros?

En el 48% de los casos había carne asociada, en el 15% marisco, los dulces estaban presentes en el 14%, mientras que había bebidas alcohólicas en el 8%, frutas y verduras en el 6% y otros en el 4% restante.
Los carbohidratos están relacionados tanto con la presencia de vespula como polistes, mientras que las proteínas están relacionadas con vespula y es casi testimonial encontrar polistes o abejas.
No se observa asociación con comidas grasas (mantequilla, aceite…) de ninguna especie.

¿Por qué buscan alimentos fuera?

Las colonias de vespidos no almacenan comida en sus nidos y necesitan buscar proteínas y carbohidratos. Las proteínas proveen de nutrientes a las larvas para su crecimiento por lo que tienen mayor valor que otros alimentos. Los carbohidratos a nivel individual les dan energía para volar y ayudan a la termorregulación. Sin embargo, estas necesidades varían de unos a otros:
Los miembros de la subfamilia Vespinae buscan alimentos en multitud de sitios, ya pueden apresar a otros insectos, que alimentarse de miel de Apidos, frutas, carroña,basura o comida presente en actividades humanas. Y como sus requerimientos aumentan durante el verano, momento en el que se llega al pico de desarrollo de las larvas, esto explica su alta presencia en comidas ricas en proteínas detectadas en el estudio.

Mientras que Polistes apresa otros insectos y recolecta néctar para su propia demanda y la de sus crías, predominando en alimentos ricos en carbohidratos. Su presencia en el estudio fue baja, a pesar de que, entre el 30-50% de la inmunoterapia en el centro y sur de España es frente a este. Por lo que hace pensar que no pica en ambientes con alimentos, si no cerca de sus nidos.

Como conclusión, Vespula fue el principal himenóptero asociado a ambientes alimentarios en nuestro país (78,87%), y en la mayoría de los casos (71%), el alimento involucrado es una fuente de proteína, como carne o mariscos. En ese ambiente, la probabilidad de que el insecto sea una Vespula sería del 89%, por lo que nos ayudaría a la identificación del insecto preguntar a los pacientes si han sido picados mientras comían y el tipo de alimentos involucrados.

Referencia
Vega-Castro A et al. Hymenoptera allergy diagnosis through their presence on human food.Toxins 2023, 15, 680.

Teresa Posadas

Especialista en alergologia

Miembro del comité de alergia a himenópteros

¿QUÉ SON LOS MASTOCITOS?
Los mastocitos son las células del sistema inmune que se originan en la médula ósea y posteriormente se distribuyen a distintos órganos y tejidos como piel, tubo digestivo o tracto respiratorio. Cuando se encuentra activadas producen una liberación de los gránulos que tienen en su interior (degranulación), provocando diferentes síntomas que pueden afectar a la piel (urticaria, angioedema, prurito, etc), al sistema gastrointestinal (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea), al sistema respiratorio (dificultad respiratoria o disnea, sibilancias, estridor, congestión nasal, tos, etc) o al sistema cardiovascular (hipotensión, taquicardia y en los casos más graves shock o parada cardiorrespiratoria).

¿QUÉ ES LA MASTOCITOSIS?
El término mastocitosis define un grupo heterogéneo de enfermedades poco frecuentes en las que la característica común a todas ellas es la expansión, proliferación y el acúmulo de mastocitos clonales en diferentes órganos y sistemas como la piel, médula ósea, bazo o tubo digestivo. Se produce como resultado de una mutación en una proteína de la membrada den los mastocitos que favorece la alteración de su función normal.
Se clasifican en diferentes categorías según la afectación exclusivamente cutánea o sistémica y a su vez según la infiltración tisular, siendo las más frecuentes la mastocitosis cutánea y la sistémica indolente, que tienen un pronóstico excelente.
– Mastocitosis cutánea:
o Mastocitosis máculopapular
o Mastocitosis cutánea difusa.
o Mastocitoma solitario.
– Mastocitosis Sistémica:
o Indolente (con o sin afectación cutánea).
o Bien diferenciada.
o Quiescente (“smouldering”).
o Asociada a neoplasia hematológica.
o Mastocitosis sistémica agresiva.
o Leucemia de mastocitos.
– Sarcoma de mastocitos.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA MASTOCITOSIS?
Una buena historia clínica y la sospecha ante síntomas de liberación de mediadores ha de hacernos sospechar el diagnóstico.
Pueden existir síntomas cutáneos (flushing facial, urticaria, prurito, angioedema), síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, vómitos, distensión abdominal), síntomas respiratorios (disnea, sibilancias, rinitis, tos), síntomas cardiovasculares (hipotensión, hipertensión, taquicardia, síncope, presíncope, dolor torácico), síntomas neurológicos y neuropsiquiátricos (cefalea, mareo, letargia, somnolencia, depresión, falta de atención, insomnio). Estos síntomas se pueden producir de forma espontánea o bien desencadenados por algunos factores como agentes físicos (calor, frío, roce o fricción en el caso de lesiones cutáneas, cambios de temperatura, duchas de agua caliente), factores emocionales (estrés, ansiedad, llanto intenso), fármacos (AINEs, opiáceos, relajantes musculares, anestésicos generales o locales, contrastes iodados), veneno de himenópteros (abejas, avispas), etc.
El diagnóstico de confirmación de la mastocitosis sistémica requiere la realización de una biopsia de médula ósea. En niños la forma más frecuente de afectación es la mastocitosis cutánea que afortunadamente tiene buen pronóstico y en la adolescencia la gran mayoría de pacientes dejan de tener lesiones y no presentan síntomas de degranulación de mastocitos. Por ello, no se realiza la biopsia de médula ósea salvo en casos excepcionales.
Una herramienta de screening muy útil para sospechar mastocitosis en aquellos pacientes que no tienen lesiones cutáneas es el score o sistema de puntuación propuesto por la Red Española de Mastocitosis (REMA) que cuenta con una gran sensibilidad y especificidad. Aquellos pacientes con un REMA score ≥2 tienen una alta sospecha de clonalidad y deberán realizarse dicho procedimiento para confirmar el diagnóstico. En el caso de los adultos con lesiones cutáneas compatibles, habrá que realizar la biopsia de médula ósea para confirmar o descartar afectación sistémica.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado según la gravedad y frecuencia de los episodios de liberación, así como de la calidad de vida del paciente. Se basa en conocer y evitar los factores desencadenantes y en instaurar tratamiento antimediador preventivo y/o de los episodios agudos de anafilaxia. Para ello se pueden utilizar antihistamínicos antiH1, antihistamínicos antiH2, montelukast, cromoglicato disódico, corticoides sistémicos, AAS u omalizumab. Además, hay que prevenir el daño a largo plazo que puede producirse en algunos pacientes como resultado de la liberación crónica de mediadores como en el hueso produciendo osteoporosis.
Es fundamental informar a los pacientes y a sus familias sobre la enfermedad, así como del manejo en algunas situaciones consideradas de riesgo por la facilidad que se puede ocasionar para la liberación de los mediadores (cirugías, administración de vacunas, etc). Por ello el documento informativo de protocolos de actuación en situaciones de riesgo desarrollado por el Centro de Estudios de mastocitosis de Castilla La Mancha trata de prevenir episodios agudos en estas situaciones de riesgo con protocolos de prevención y premediación.

Cristina Morales

Médico Especialista en Alergología

Miembro del Comité de Alergia a Himenópteros

Se estima que entre el 56-94 % de la población general padecerá una picadura de himenóptero (abejas y avispas). Según algunos estudios epidemiológicos, en Europa entre el 0,3 y el 7,5 % de la población adulta, y el 3,4 % de los niños, puede padecer una reacción alérgica generalizada tras la picadura de un avispa o abeja, y entre el 2,4-26,4% podrían presentar reacciones alérgicas locales. La población rural presenta un riesgo superior por el hecho de estar más expuesta a las picaduras de estos insectos.

El tratamiento principal para las personas alérgicas es la inmunoterapia (IT) con veneno de himenóptero, también conocida como “vacuna para la alergia”. La IT consiste en administrar de forma subcutánea pequeñas cantidades del alérgeno de forma gradual (fase de inicio y de mantenimiento) para que el sistema inmunológico se “acostumbre” y reduzca su reacción.

La eficacia de la inmunoterapia específica, o vacunación con extractos de veneno de himenópteros, está ampliamente demostrada. La IT a veneno de himenópteros es muy efectiva para reducir los síntomas alérgicos y mejorar la calidad de vida de las personas sensibilizadas alérgicas a estos insectos. Actualmente es el único tratamiento capaz de prevenir futuras reacciones sistémicas, y está indicada en niños y adultos que hayan padecido alguna reacción generalizada moderada o grave, con síntomas cutáneos y respiratorios o cardiovasculares, y siempre que se demuestre un mecanismo dependiente de la Inmunoglobulina E (IgE). La IT también se puede considerar en adultos con solo síntomas cutáneos, pero con alto riesgo de exposición y/o empeoramiento de su calidad de vida. La duración convencional del tratamiento es de 3 a 5 años. La eficacia de la inmunoterapia varía de persona a persona, pero en general se ha demostrado que es altamente efectiva hasta en un 97% de los casos, consiguiendo la reducción de los síntomas y prevención de reacciones graves. El efecto terapéutico es duradero, de modo que incluso 10 años después de la finalización de la IT alrededor del 90 % de los pacientes sigue estando protegido.

Es importante tener en cuenta que la IT es un tratamiento a largo plazo que requiere un compromiso y seguimiento adecuados. Debe ser administrada bajo la supervisión de alergólogos en una unidad de inmunoterapia y se realiza en etapas, comenzando con dosis bajas e incrementándolas gradualmente hasta llegar al mantenimiento (dosis fija mensual o cada dos meses). Además, es fundamental seguir tomando precauciones para evitar picaduras, como usar ropa protectora y evitar áreas donde suelen encontrarse estos insectos. Sin embargo lo más importante es portar un kit de emergencia con adrenalina auto inyectable hasta que se alcance el mantenimiento con la vacuna.

Javier Pereira

Médico Especialista en Alergología
Miembro del Comité de Alergia a Himenópteros y Mastocitosis de la SEAIC

La alergia al veneno de himenópteros (abejas, avispas, etc.) no es una enfermedad genética o de nacimiento, sino que se puede desarrollar a lo largo de la vida tras haber sufrido picaduras de estos insectos y haberse sensibilizado a ellos. El estudio alergológico está indicado en pacientes que, o bien han sufrido una reacción generalizada con alguna de estas picadura, o que presentan reacciones locales extensas y tienen una alta exposición o mala calidad de vida, con el objetivo de demostrar la presencia de sensibilización específica mediada por IgE frente al veneno del insecto responsable y valorar si son candidatos a recibir una inmunoterapia con alérgenos (vacuna). Por lo tanto, no está indicado el estudio predictivo ni preventivo en pacientes con miedo a las reacciones o con antecedentes familiares de esta alergia.

Para realizar un diagnóstico correcto, se disponen de una serie de procedimientos que explicamos a continuación:

Historia clínica
Es la herramienta fundamental. Los síntomas presentados con la picadura permiten conocer el tipo de reacción sufrida. Es decir, si se trató de una reacción local normal, local extensa, sistémica o incluso si pueden existir otras enfermedades asociadas como los síndromes de activación mastocitaria. Debe recogerse el número y la zona de las picaduras recibidas, el intervalo de tiempo entre la picadura y el inicio de los síntomas y el tratamiento que se administró en ese momento. Otro aspecto muy importante es la identificación del insecto picador. En algunas ocasiones puede parecer más evidente, aunque en otras es posible que sea ambiguo o realmente difícil. El entorno en el que se produce la picadura puede ayudar a ello, sobre todo con respecto al lugar donde sucedió, época del año, comportamiento del insecto, alimentos cercanos, persistencia del aguijón tras la picadura o presencia cercana de nidos o de colmenas. Es posible que esta información pueda sugerir el género del himenóptero, si se trataba de una avispa (Vespula, Dolichovespula, Vespa, Polistes), una abeja (Apis) o un abejorro (Bombus), entre los más habituales. Incluso, en el caso de que se pudiera haber recogido el insecto que picó, se podría aportar el ejemplar en la consulta.

El cuestionario de calidad de vida (HiCaVi), validado por nuestro comité de la SEAIC, permite evaluar este aspecto en este grupo de pacientes y apoyar la indicación de tratamiento con inmunoterapia en algunos casos.

Pruebas cutáneas
Se realizan de dos tipos: Intraepidérmicas o skin prick test, que son similares a las que se hacen en el estudio de pólenes y de otros alérgenos respiratorios ; e intradérmicas, a concentraciones crecientes seriadas. Su positividad es suficiente para demostrar sensibilización.

Pruebas de laboratorio
Mediante una analítica de sangre se pueden medir las IgE específicas frente a venenos completos, que son los anticuerpos que una persona puede generar después de recibir picaduras. Se consideran positivas a partir de 0,1 kUA/L.

El conocido como diagnóstico molecular permite detectar anticuerpos frente a alérgenos concretos para conocer la clase de proteínas que han podido causar la alergia. Es útil en el caso de que varios venenos sean positivos, con el fin de poder diferenciar entre si estamos sensibilizados de forma primaria a uno solo, a varios a la vez (cosensibilización) o si es por el fenómeno de reactividad cruzada (que es la positividad de varios pero por la composición parecida entre ellos).

El uso de otras técnicas de laboratorio más complejas como el CAP-Inhibición o el test de activación de basófilos (TAB) permiten aumentar la precisión y poder llegar a un diagnóstico definitivo.

Además, en todo paciente que haya sufrido una anafilaxia debe solicitarse una triptasa basal, que es una proteasa que puede estar elevada en algunas patologías del sistema inmunitario.

La prueba de exposición mediante repicadura controlada con el propio insecto no está indicada como método diagnóstico por motivos éticos, pero sí es un procedimiento utilizado en pacientes que ya están recibiendo una vacuna y que tiene como objetivo comprobar la eficacia de este tratamiento.

En el caso de pacientes con una historia de una reacción sistémica y un estudio temprano negativo, hay que repetir las pruebas aproximadamente 1-2 meses después, ya que existe un periodo de tiempo en el que pueden darse falsos negativos. Sin embargo, en un 15% de los pacientes con una historia sugerente de alergia no se llega a detectar IgE específica frente a venenos. Igualmente, es importante señalar que los resultados de estas pruebas no se correlacionan con la gravedad de la picadura ni con el riesgo de tener una nueva reacción generalizada posterior.

Finalmente y teniendo en cuenta lo anterior, queda de manifiesto la relevancia de ser valorado por un médico alergólogo, quien brindará a sus pacientes el diagnóstico más preciso y los mejores cuidados.

Jesús Macías Iglesias
Médico Especialista en Alergología
Miembro del Comité de Alergia a Himenópteros y Mastocitosis de la SEAIC

Bibliografía: Comité de Alergia a Himenópteros de la SEAIC. Algoritmo básico: Alergia al veneno de los himenópteros. En: Alergia a Himenópteros: Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Actualización. Majadahonda (Madrid): ERGON; 2021. 11-21. ISBN: 978-84-18576-24-9

Las picaduras de abejas y avispas son relativamente frecuentes. Se estima que entre el 56 al 94% de los adultos han sido picados al menos una vez en su vida. A pesar de estos datos, las reacciones por picaduras que precisan de tratamiento médico son menos frecuentes. Es por este motivo que debemos de poder identificar de forma correcta aquellas reacciones graves o potencialmente graves de aquellos que no lo son y consultar con el Especialista en Alergología cuando la situación lo amerite.

¿Por qué se producen las reacciones por las picaduras de las abejas y las avispas?

El veneno de las abejas y avispas está compuesto por diferentes proteínas y enzimas que al ser inoculadas producen, en la mayoría de personas, una reacción tóxica local no alérgica (reacciones locales). Solo en aquellos individuos que previamente han sido picados y que han formado anticuerpos específicos para el veneno (sensibilizados), la picadura puede desencadenar reacciones posteriores graves (reacciones alérgicas).

¿Qué son las reacciones locales?

La mayoría de las reacciones locales (RL) se producen como respuesta a los diferentes componentes tóxicos del propio veneno (reacciones no alérgicas). Se caracterizan por picor, dolor e inflamación en el sitio de la picadura. El picor es molesto, el dolor no suele ser muy intenso y el diámetro de la inflamación no supera los 10 cm de diámetro. Son reacciones que desaparecen en menos de 48 horas.

Si el diámetro de la inflamación se extiende por más de 10 cm, abarca más de 2 articulaciones y persiste durante más de 48 horas se le considera una Reacción Local Extensa (RLE). Estas reacciones se deben a un mecanismo alérgico y se presentan en individuos previamente sensibilizados, aquellos que han desarrollado anticuerpos específicos por picaduras previas.

¿Qué son las reacciones sistémicas?

Las Reacciones Sistémicas se presentan solo en personas alérgicas. Se estima que apenas un 2,3 a 2,8% de las picaduras pueden desarrollar una reacción de este tipo. A pesar de ser un porcentaje bajo estas reacciones son potencialmente mortales por lo que merecen toda nuestra atención.

Las Reacciones Sistémicas (RS) se pueden presentar a los pocos minutos tras la picadura. Además de la reacción local en el sitio de la picadura, las Reacciones Sistémicas se caracterizan por la presencia de síntomas que pueden afectar cualquier a órgano desde prurito, urticaria generalizada, malestar general, hasta dificultad para respirar, náusea, vómitos, diarrea, relajación de esfínteres, debilidad, confusión, hipotensión, pérdida de consciencia (Shock Anafiláctico). Debido a la gravedad de esta reacción, la rápida actuación en estos casos puede salvarles la vida a los pacientes.

¿Cómo se tratan las reacciones por picaduras de abejas y avispas?

Es muy importante retirar, si lo hubiese, el aguijón. En el caso de las abejas, el saco del veneno unido al aguijón puede continuar inyectando veneno incluso sin la presencia del insecto.

Se recomienda, además, lavar la zona de la picadura, colocar frío local y si el picor es muy molesto se pueden tomar antihistamínicos orales. Si se trata de una reacción local extensa, además de las medidas anteriores es recomendable el uso corticoides. Para las reacciones sistémicas el uso de auto Inyectores de adrenalina es indispensable. Los pacientes alérgicos deben de portar siempre consigo un “kit de emergencia” con al menos 2 auto inyectores de Adrenalina así como el resto de medicación (antihistamínicos y corticoides).

En caso de presentar una reacción local extensa o una reacción sistémica, es imprescindible acudir al alergólogo para que estudie el caso y vea si es subsidiario de recibir vacuna frente al insecto responsable de la reacción. Este tratamiento es el único capaz de evitar reacciones posteriores.

Federico de la Roca Pinzón

Especialista en Alergología

Miembro Comité Himenópteros de SEAIC

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En el siguiente enlace puede descargar el Cuestionario de Calidad de Vida en Pacientes Alérgicos a Veneno de Himenópteros

Cuestionario HiCaVi (5124 descargas )