Las enfermedades alérgicas suponen una carga de salud que afecta a todos los grupos de edad y que pueden manifestarse temprano en la vida como dermatitis atópica, alergia alimentaria, rinitis/conjuntivitis alérgica y asma alérgica.

En una revisión bibliográfica recientemente publicada  por Dwived y col.¹ revisan las estrategias de prevención que se pueden implementar en cada etapa de la vida:

1. Primaria: se dirige a niños, preferiblemente recién nacidos, que están en alto riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas pero que aún no están sensibilizados. El objetivo en esta etapa es prevenir el desarrollo de sensibilizaciones y el consiguiente inicio de una enfermedad alérgica.
2. Secundaria: involucra a niños sensibilizados antes de la aparición de síntomas. Este enfoque se centra en la prevención de nuevas sensibilizaciones y el inicio de nuevas enfermedades alérgicas.
3. Terciaria: se dirige a niños con enfermedades alérgicas existentes. Los objetivos en esta etapa son prevenir la progresión de la enfermedad alérgica existente a otra y prevenir nuevas sensibilizaciones.

Dado que el sistema inmunológico es más plástico en la primera infancia, esta etapa se considera ideal para llevar a cabo medidas para prevenir enfermedades alérgicas. En este sentido, se han investigado los efectos preventivos de la inmunoterapia con alérgenos (AIT). La evidencia para aplicar la inmunoterapia preventiva con alérgenos (pAIT) está creciendo rápidamente, aunque aún enfrenta desafíos debido a factores relacionados con la edad y que los datos son limitados.

Esta revisión presenta un resumen actualizado de la evidencia disponible sobre aspectos preventivos de AIT con alérgenos respiratorios en nuevas sensibilizaciones, inicio y progresión de enfermedades alérgicas, así como otros efectos inmunomoduladores, centrándose particularmente en niños.

Los autores realizaron una búsqueda en PubMed, Embase y el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (CCRCT) para estudios pediátricos sobre AIT con alérgenos inhalantes. Se evaluaron 33 publicaciones de 27 cohortes. En estos informes, participaron 2952 niños y 1491 fueron tratados activamente.

Según los datos obtenidos, la prevención primaria con pAIT parece segura, aunque con resultados inciertos. En uno de los ensayos se observó una efecto preventivo para nuevas sensibilizaciones transitorio y no alérgeno-específico al final del tratamiento (pero no durante ni tras el tratamiento). La reducción en la proporción de asma solo se evidenció después de una prolongación en uno de los estudios. Por tanto, este enfoque plantea algunos retos que aclarar, incluyendo la identificación de sujetos y la optimización de la dosis y duración efectivas.

La prevención secundaria sí demostró ser viable  y segura según esta revisión. En un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo se evaluó la prevención secundaria en niños asintomáticos y sensibilizados a ácaros o polen de gramíneas. Tras dos años de tratamiento con inmunoterapia sublingual, en este estudio no se observó una prevención en nuevas sensibilizaciones y tampoco mostró datos en relación al inicio de la enfermedad alérgica. Sin embargo, se describieron efectos pro-tolerogénicos como el desarrollo de IgG específica en el grupo activo y la inducción de citoquinas reguladores: Il10 y TGF-b. Por tanto, los niños en edad preescolar sensibilizados pero asintomáticos podrían ser objeto de intervención a este nivel de prevención.

La prevención terciaria fue estudiada en 28 publicaciones. Cambios en la tasa de sensibilización fueron reportados en 13 grupos al final del tratamiento. 6 de ellos observaron protección frente a nuevas sensibilizaciones en los grupos activos. En 9 publicaciones se evidenció un efecto tras el tratamiento en desarrollo de nuevas sensibilizaciones.  4 de ellos reportaron efectos favorables, mientras que en uno se observó un incremento en nuevas sensibilizaciones en el grupo activo. En 3 de 5 cohortes hubo un efecto de la pAIT sobre la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica. La persistencia a largo plazo de este efecto se observó en 2 cohortes. 5 estudios que analizaban parámetros inmunomoduladores reportaron efectos favorables al final y tras el tratamiento (incremento en los niveles de IgG e IgG₄ específicas, citoquinas reguladoras o niveles bajos de eosinófilos). Por tanto, a nivel de prevención terciaria, los resultados sobre la eficacia de la pAIT en nuevas sensibilizaciones o la progresión de la enfermedad alérgica se describen de manera inconsistente. Los autores concluyen que evaluar la eficacia de este enfoque es complejo y requiere más ensayos, particularmente enfocados en aspectos preventivos.

Los posibles mecanismos subyacentes a la inducción de tolerancia en AIT se han observado en niveles de prevención terciaria y secundaria, pero no en el nivel primario. Para la prevención primaria, algunos autores sugirieron que la inducción de tolerancia específica de alérgeno podría requerir un paso obligatorio que implicara la activación transitoria de la inmunidad primaria. En los otros niveles de prevención (secundaria y terciaria), los posibles mecanismos tolerogénicos incluyen la regulación positiva de IgG₁ e IgG _4, principalmente, pero también IgA₁ e IgA₂. Estos anticuerpos pueden poseer capacidad neutralizante y podrían competir con IgE por el alérgeno. También pueden prevenir la activación de mastocitos y basófilos e inducir células B, que secretan estos anticuerpos bloqueadores y son responsables de la inmunotolerancia a largo plazo. Otras respuestas celulares implican la reducción del reclutamiento de eosinófilos, la supresión de células Th₂ y la inducción de poblaciones de células reguladoras (de células linfoides innatas, células dendríticas, células T y B) y respuestas de citoquinas reguladoras (IL10 y TGF β), restableciendo el equilibrio Th₁-Th₂.

Según los autores, los efectos diferenciales de pAIT en cada etapa del desarrollo de niños y adolescentes deben ser evaluados para identificar la ventana de oportunidad para la prevención. Enfatizan en un inicio temprano de pAIT, ya que tener como objetivo el sistema inmunológico infantil puede ofrecer beneficios preventivos más efectivos y duraderos. Tener una sensibilización, especialmente polisensibilizaciones, a la edad escolar ya eleva el riesgo de asma en la edad adulta. Por lo tanto, los niños entre 5 meses y la edad preescolar, con un riesgo alto de desarrollar alergias debido a antecedentes familiares positivos, teniendo un menor grado de sensibilización y sin síntomas alérgicos o con síntomas leves, parecerían óptimos para pAIT.

El pAIT de ácaros es el más comúnmente estudiado. A diferencia de las mezclas heterogéneas de alérgenos, la aplicación de monoterapia de ácaros para la prevención primaria mostró un efecto protector sobre el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.

Se ha establecido que la administración de AIT debe durar 2–3 años para lograr una inmunotolerancia duradera. Se están explorando regímenes de tratamiento más cortos, aunque el valor definitivo de los mismos aún no se ha aclarado, particularmente para enfoques de prevención primaria y secundaria.

Los autores de la revisión concluyen explicando que la eficacia global de pAIT sigue sin aclararse en niños debido a la naturaleza multifactorial de los resultados. La prevención secundaria parece factible y puede inducir inmunotolerancia. La prevención terciaria usando pAIT de  pólenes de gramíneas y/o árboles parece ser capaz de prevenir la progresión de rinoconjuntivitis a asma, aunque los beneficios de pAIT basada en otras fuentes de alérgenos no son concluyentes. Es necesario definir la dosis óptima de alérgenos, adyuvantes y vías de administración.

La infancia representa una ventana de oportunidad para iniciar medidas profilácticas, pero se necesitan ensayos pediátricos adicionales bien diseñados para comprender los efectos preventivos de la AIT sobre las nuevas sensibilizaciones, el inicio y la progresión de enfermedades alérgicas junto con los beneficios inmunomoduladores.

Mercedes Ramírez Hernández. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena.Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Bibliografía:

1,. Varsha Dwived,  Sonja Kopanja, Klara Schmidthaler, Justyna Sieber, Christina Bannert, Zsolt Szépfalusi. Preventive allergen immunotherapy with inhalant allergens in Children. Allergy. 2024;79:2065–2087. DOI: 10.1111/all.16115

Ya está disponible el visor de casos clínicos de residentes en Alergología, donde se pueden consultar los casos presentados en 2011 así como los premios a los mejores trabajos de cada sección.

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La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa que, ante la escasa disponibilidad actual de unidades se ha hecho precisa la importación de Epipen autoinyector, disponible en los centros de dispensación de medicamentos extranjeros.

Nota informativa AEMPS 5/12/2013 (1833 descargas )

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Se adjunta el acta de la reunión del Comité de Inmunoterapia, celebrada en Gran Canaria el 24 de octubre de 2019.

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Se encuentra disponible en formato «ahead of print» en Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology la carta al editor titulada “Position of SEAIC Concerning the Regulatory Process of Allergen-Based Medicines: A Compromise Between Quality and Availability for Allergic Patients in Spain”. En ella, la SEAIC expone su posición ante el nuevo marco regulatorio de los medicamentos basados en alérgenos en España, subrayando la importancia de compatibilizar la garantía de calidad, seguridad y eficacia con la adecuada disponibilidad de estos productos para los pacientes alérgicos. El texto revisa la legislación y las principales iniciativas europeas y nacionales en materia de armonización regulatoria, así como el papel activo de la SEAIC en colaboración con la AEMPS para garantizar el acceso a productos esenciales de diagnóstico y tratamiento.

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La terapia inhalada es fundamental en el abordaje de las enfermedades respiratorias. Es una pieza clave por su comodidad, aplicación selectiva del fármaco en el órgano diana y disponibilidad de dispositivos ligeros y portátiles.

En este caso vamos a abordar el tema de los inhaladores de cartucho presurizado o pMDI.

También conocidos como pMDI (Pressurized Metered Dose Inhaler o Inhalador presurizado de dosis Medida) fueron los primeros dispositivos portátiles multidosis utilizados para inhalación de fármacos desde 1956 por Riker Laboratories.

Constan de un cartucho metálico presurizado, una válvula dosificadora, una carcasa externa y una tapa de protección de la boquilla. El cartucho metálico contiene un líquido con un gas propelente donde se encuentra el fármaco disuelto o en suspensión en ese líquido. Lo rodea una carcasa de plástico y se conecta a una válvula dosificadora, de tal forma que, al presionar o activar el dispositivo, el líquido del interior se presuriza en forma de aerosol administrando una dosis fija de fármaco que contiene partículas de diferentes tamaños que salen al exterior a gran velocidad a través de una boquilla.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO

TIPOS DE INHALADORES PMDI

1.- Convencionales

• El fármaco está en suspensión o disolución
• Precisan agitar antes de su uso para homogeneizar dosis
• El tamaño de la partícula (DMMA) es entre 1-4 micras
• Tienen mayor impactación orofaríngea y menor depósito pulmonar.
• Se recomienda usar con cámara de inhalación.
• Son los más prescritos.
• Económicos.
• No disponen de contador de dosis.
  

2.- Partícula extrafina (Modulite® o Alvesco®)

• El fármaco se presenta en solución.
• No necesitan agitar antes de usar.
• El tamaño de partícula (DMMA) es menor de 1,5 micras que garantiza la sedimentación en vías aéreas más distales.
• Tienen menor impactación orofaríngea y mayor depósito pulmonar que los convencionales.
• El efecto freón-frío es menos frecuente.
• Disponen de contador de dosis.

3.- En co-suspensión (Aerosphere®)

• El fármaco se presenta en co-suspensión con partículas porosas de fosfolípidos que los mantienen separados y permite una dosis uniforme.
• Posibilidad de combinación de varios fármacos en el mismo inhalador consiguiendo triple terapia.
• El tamaño de partícula (DMMA) es de 3 micras, de ellas un 25% son partículas extrafinas (<1,5 micra) que garantiza la sedimentación en vías aéreas más distales.
• Tienen un contador de dosis.

4.- Activados por inspiración o BAI (K-haler®, Autohaler®, Easybreath®).

• No están comercializados en España actualmente.
• Se activan con la inhalación.
• Más simple y fácil de administrar.
• No precisan coordinar la inspiración con la pulsación.
• Tienen menor impactación orofaríngea consiguiendo mayor depósito pulmonar que los convencionales.
• No permiten extraer el cartucho ni usar cámaras de inhalación.

5.- Con sistema JET (Ribujet®)

• Cartucho presurizado con espaciador circular incorporado muy pequeño y sin válvula unidireccional.
• Equivale al uso del inhalador con cámara.
• Al inhalar el fármaco circula en espiral dentro del dispositivo.
• Disminuye el impacto orofaríngeo.
• No precisa coordinar la pulsación con la inhalación.
• Se debe agitar antes.
• En España solo se comercializa Ribujet (budesonida).

6.- Niebla fina o SMI (Respimat®)

• Híbrido entre presurizados y nebulizadores.
• El fármaco está en disolución en un cartucho sin propelentes.
• Se libera en forma de nube fina de aerosol al atravesar un filtro cuando se acciona el dispositivo. Esto reduce el impacto orofaríngeo y consiguen mayor depósito pulmonar.
• Precisan un proceso de carga del cartucho complejo.
• La coordinación pulsación-inspiración es más sencilla.
• No hay que agitar el dispositivo.
• La velocidad de salida del fármaco es más lenta que pMDI.
• Disponen de contador de dosis.
• Puede usarse con cámara.

ERRORES MÁS FRECUENTES

• No realizar una inhalación lenta y profunda (92% de pacientes)
• Falta de coordinación entre la pulsación y la inhalación (54%)
• Cese temprano de la inhalación (24 % efecto freón-frío)
• Inhalación por la nariz (12 %)
• No agitar el envase antes de su uso.
• No retirar la tapa.
• Pulsar más de una vez el dispositivo.
• Ausencia de apnea.
• Sostener el dispositivo al revés.

LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DEL DISPOSITIVO

• Limpiar semanalmente.
• Extraer el cartucho metálico (no sumergir en agua)
• Limpiar la carcasa de plástico y la tapa con paño húmedo o agua templada jabonosa y aclarar con agua.
• En los dispositivos que no se pueda extraer el cartucho, limpiar boquilla con paño seco.
• Debe cebarse el inhalador antes de su uso y si lleva más de 7 días sin usar. Para ello, se realizan dos o tres pulsaciones al aire.
• No exponer a temperaturas altas (>50º), ni congelar ni perforar el cartucho metálico.

BIBLIOGRAFIA

1. Sorino C, Negri S, Spanevello A, Visca D, Scichilone N. Inhalation therapy devices for the treatment of obstructive lung diseases: the history of inhalers towards the ideal inhaler. Eur J Intern Med. 2020 May;75:15-18. doi: 10.1016/j.ejim.2020.02.023. Epub 2020 Feb 26. PMID: 32113944.
2. Las 4 reglas de la terapia inhalada.
3. GEMA inhaladores. Terapia inhalada: fundamentos, dispositivos y aplicaciones prácticas. 2018
4. Sellers WFS. Asthma pressurised metered doce inhaler performance: propellant effect studies in delivery systems. Allergy Asthma Clin Immunol.2017; 13: 30.
5. Giner J, Plaza V, López-Viña A, Rodrigo G, Neffen H, Casan, P. (2013). Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 49. 2-14. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/ el 09/07/2013.

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Aquí podéis encontrar disponible para descarga la memoria de actividades del CAJMIR durante el último año.

Saludos!

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