Inmunoterapia específica con alérgenos con enfermedades autoinmunes concomitantes

La inmunoterapia con alérgenos (ITA) es la única intervención capaz de modificar la historia natural de las enfermedades alérgicas. Sin embargo, su uso en pacientes con enfermedades autoinmunes sigue generando dudas clínicas relevantes.

Clásicamente, la relación entre alergia y autoinmunidad se ha interpretado bajo el paradigma Th1/Th2: mientras que las enfermedades alérgicas se asocian a una respuesta inmunitaria predominantemente Th2, las enfermedades autoinmunes se han vinculado a un predominio Th1. Desde esta perspectiva, cabría esperar una relación inversa entre ambas entidades. No obstante, la evidencia acumulada no ha sido consistente, y este modelo se considera actualmente una simplificación excesiva de la compleja red de mecanismos inmunopatológicos implicados.

La preocupación sobre la posible inducción o exacerbación de enfermedades autoinmunes durante el tratamiento con ITA ha surgido a partir de la descripción de casos aislados, incluyendo Síndrome de Sjögren, esclerosis múltiple, esclerodermia localizada, pericarditis recurrente o vasculitis reportados durante el curso de la ITA¹.

En este contexto, revisamos críticamente la evidencia disponible para orientar una práctica clínica basada en evidencia y más personalizada.

Un estudio observacional basado en registros nacionales (1997-2006) en la población danesa, estudió a 18.841 sujetos que recibieron inmunoterapia subcutánea (ITSC) y los comparó con 428.848 sujetos que recibieron tratamiento médico antialérgico convencional. El objetivo principal fue investigar la asociación de ITSC con la incidencia de enfermedades autoinmunes y cardiopatía isquémica. El resultado obtenido de esta observación durante 10 años demostró que la incidencia de enfermedades autoinmunes en la población con ITSC fue menor que la observada en la población con tratamiento convencional².

Otro estudio realizado en Polonia, en el cual analizaron a 1.011 pacientes que recibieron inmunoterapia sublingual (ITSL) durante 3 años, y les siguieron durante 5 años más para evaluar la incidencia de enfermedades autoinmunes. Los resultados fueron comparados con 1.237 sujetos que no recibieron ITSL y no tenían alergia respiratoria. Al finalizar el período de observación, la población que recibió ITSL presentó una incidencia más baja de enfermedades autoinmunes en comparación con la población control³.

Con respecto al agravamiento de la enfermedad autoinmune durante el curso de la ITA, la evidencia clínica disponible es limitada. Un estudio de serie de casos de sujetos con enfermedades reumatológicas que recibieron ITSL para el tratamiento de la rinitis alérgica, observó que ITSL podía administrarse sin empeorar la actividad inflamatoria de la enfermedad. Algunos pacientes presentaron eventos adversos mayoritariamente leves y sin relación causal demostrada con la ITA⁴.

La EAACI, en su posicionamiento sobre contraindicaciones clínicas de la ITA^5,6, señala que los pacientes con enfermedades autoinmunes deben evaluarse de manera individualizada, valorando fundamentalmente la actividad de la enfermedad, la estabilidad clínica y el balance riesgo/beneficio, ya que la evidencia disponible es limitada y se basa en gran medida en casos aislados y series pequeñas. En estudios observacionales de registros nacionales, la incidencia de autoinmunidad no fue superior en los pacientes tratados con ITA frente a controles, e incluso fue menor en algunas cohortes^2,3. Sin embargo, en pacientes con enfermedad autoinmune preexistente la evidencia sigue siendo insuficiente para establecer recomendaciones universales, por lo que la decisión debe ser personalizada y, cuando proceda, coordinada con el especialista de referencia.

En conjunto, la autoinmunidad no debe considerarse una contraindicación para la ITA, sino una situación que requiere valoración clínica individualizada. La decisión terapéutica debe basarse en la actividad y estabilidad de la enfermedad autoinmune y el balance entre riesgos y beneficios para cada paciente.

Bibliografía

1. Linneberg A, Madsen F, Skaaby T. Allergen-specific immunotherapy and risk of autoimmune disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Dec;12(6):635-9. doi: 10.1097/ACI.0b013e3283588c8d. PMID: 22914311.
2. Linneberg A, Jacobsen RK, Jespersen L, Abildstrøm SZ. Association of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with incidence of autoimmune disease, ischemic heart disease, and mortality. J Allergy Clin Immunol. 2012 Feb;129(2):413-9. doi: 10.1016/j.jaci.2011.09.007. PMID: 22004944.
3. Bozek A, Mućka S, Miodonska M, Zlik A, Mroz-Dybowska M. Effect of sublingual immunotherapy on clinical and laboratory autoimmunity. 2024 Mar;16(4):235-241. doi: 10.2217/imt-2023-0231. PMID: 38214133.
4. Fujioka K, Kasahara A, Kida T, Fujii W, Seno T, Wada M, Kohno M, Kawahito Y. Effectiveness and safety of allergen immunotherapy in patients with allergic rhinitis complicated by rheumatic autoimmune diseases: a case series study. Allergy Asthma Clin Immunol. 2022 Jul 11;18(1):63. doi: 10.1186/s13223-022-00703-0. PMID: 35818067
5. Pitsios C, et al. Clinical contraindications to allergen immunotherapy: an EAACI position paper. 2015;70(8):897-909. doi:10.1111/all.12638.
6. Guidelines on allergen immunotherapy: Prevention of allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28(8):728-745.