Influencia de las bacterias ambientales en alergia.

11 de enero de 2018

Recientemente se ha publicado un artículo  en el que se expone una revisión resumida de la evidencia actual de estudios epidemiológicos y experimentales en los que las bacterias ambientales y / o sus metabolitos podrían ser explotados para prevenir el asma y las alergias en el futuro.

Influences of environmental bacteria and their metabolites on allergies, asthma, and host microbiota, G. Jatzlauk and S. Bartel et cols. Allergy, Volume 72, Issue 12, December 2017 , Pages 1859–1867

En los últimos 50 años, la incidencia de enfermedades alérgicas y asma ha aumentado en los países ricos y también está llegando al segundo mundo. El asma constituye una gran carga para los sistemas sanitarios con un coste global en Europa de 19.300 millones de euros en 2010, para pacientes de entre 15 y 64 años. Existe una gran necesidad de desarrollar nuevas estrategias para el asma y la prevención de alergias. Como hay indicios iniciales de que el desarrollo del asma está influenciado, al menos en parte, por el medio ambiente, y especialmente por la exposición microbiana durante la infancia,  podría valer la pena modular el microbioma o utilizar metabolitos bacterianos para la prevención del asma en candidatos de riesgo.
La hipótesis de la higiene propone que la creciente prevalencia de enfermedades alérgicas se relaciona causalmente con una menor exposición a microbios ambientales e infecciones inofensivas, con un aumento paralelo de la riqueza económica. Además, el momento de las exposiciones microbianas parece ser particularmente relevante

Se exponen 4 ejemplos que vienen a dar fuerza a estas teorías :

– El modo de parto, es decir, la sección vaginal o cesárea, se asocia con el riesgo de desarrollar enfermedades atópicas más adelante en la vida y con diferentes colonizaciones microbianas del recién nacido

– La lactancia materna, en comparación con la alimentación con fórmula, es beneficiosa para la salud infantil, ya que está relacionada con una morbilidad y mortalidad infecciosa más baja, mayor inteligencia y probablemente menor riesgo de sobrepeso y diabetes. Sin embargo, la influencia de la lactancia materna en las enfermedades alérgicas es poco concluyente y los resultados de numerosos estudios a menudo se ven obstaculizados por las limitaciones metodológicas

No solo la diversidad bacteriana per se es importante, sino que también la correcta composición de la microbiota intestinal  y si estos se adaptan a las necesidades del huésped se rigen por las respectivas ventanas de tiempo de vida.

– Se ha descrito una relación inversa para el riesgo de enfermedades alérgicas y el contacto temprano con un mayor número de personas, como crecer en familias numerosas o asistir a escuelas de párvulos en los primeros 2 años de vida

– Una de las observaciones más importantes que respaldan la hipótesis de la higiene son los llamados estudios agrícolas, que demuestran que los niños que crecen en granjas tradicionales son menos propensos a enfermedades alérgicas que los niños que viven en el campo pero no en una granja

Es tentador especular que cuanto mayor es la diversidad microbiana a la que están expuestos los niños durante la vida temprana, menor es el riesgo de enfermedades alérgicas en la edad adulta y que esto se relaciona causalmente con la diversidad de la colonización temprana del microbioma

El contacto temprano con comunidades microbianas complejas es un factor principal para el desarrollo de un sistema inmunitario equilibrado

Una comprensión detallada de los mecanismos de cómo las comunidades microbianas influyen en las respuestas inmunes es clave para el desarrollo de nuevas estrategias preventivas o terapéuticas.

Y aunque la inducción de células T reguladoras parece ser un tema general por el cual las bacterias podrían inducir la protección contra el asma, otras células y vías parecen estar implicadas también y requieren una mayor elucidación.  En particular, los estudios sobre los efectos potencialmente sinérgicos de las combinaciones de bacterias, que reflejan una mayor protección en un entorno microbiano más diverso, son claramente necesarios.

La aplicación general de las bacterias probióticas para influir positivamente en el desarrollo del microbioma temprano y, por lo tanto, supuestamente la aparición de enfermedades alérgicas, ya se ha investigado en una serie de estudios de intervención en humanos.

La interacción entre las cepas bacterianas administradas y el microbioma del huésped, así como el epitelio y el sistema inmune es muy compleja y puede diferir sustancialmente entre los individuos. Por lo tanto, una alternativa podría ser utilizar compuestos bacterianos definidos o metabolitos en lugar de bacterias vivas. Las posibles ventajas de estos compuestos son la supuesta mayor biodisponibilidad, una evaluación más fácil de las relaciones dosis-respuesta y, muy probablemente, una menor variabilidad de las respuestas clínicas. Además, las propiedades fisicoquímicas definibles de un compuesto aislado facilitarán considerablemente la investigación de su modo de acción

Sin embargo, la evidencia de compuestos bacterianos específicos que tienen características inmunomoduladoras es todavía limitada.

Recientemente, se ha identificado, el D-triptófano (D-Trp), derivado de las bacterias probióticas Lactobacillus rhamnosus GG y Lactococcus casei W58 como tal compuesto. La administración oral de D-Trp inhibió las respuestas inmunes asociadas a Th2 y mejoró el fenotipo de AAI en un modelo de ratón. Además, se ha propuesto que los metabolitos de triptófano derivados de bacterias también influyen en la respuesta inmune.

Las investigaciones con bacterias comensales también revelaron compuestos inmunomoduladores.

Tomados en conjunto, estos estudios demuestran que una amplia variedad de metabolitos químicamente no relacionados suprime la inflamación de las vías respiratorias y en parte la hiperreactividad de las vías respiratorias. Por lo tanto, parece probable que existan muchos metabolitos hasta ahora no identificados con propiedades antiinflamatorias.

En resúmen, hay datos incipientes de que los compuestos derivados de bacterias pueden ser inmunomoduladores en el huésped, pero el conocimiento de los mecanismos detallados sigue siendo escaso. El siguiente paso importante será aclarar si los compuestos actúan directamente sobre las células huésped, por ejemplo, las células inmunitarias, o indirectamente a través de la influencia del microbioma del huésped, o ambos en sinergia. También se necesitará más estudios  para identificar las células diana, los receptores y las vías de señalización posteriores. Como estas son todas moléculas biológicas y no son productos farmacéuticos altamente efectivos, será necesario aclarar si una mezcla de compuestos identificados mejora los efectos beneficiosos mediante la sinergia. Como resultado hipotético, la presencia de ciertos componentes bacterianos podría influir positivamente en un desequilibrio microbiano entre los factores beneficiosos y de riesgo para las enfermedades alérgicas. Esto podría evitar o mejorar la sensibilización atópica por antígenos inocuos. Si es posible inhibir esta forma incipiente de enfermedad alérgica, sería posible detener la marcha atópica  y, por lo tanto, el inicio de la alergia.
Sin embargo, hasta el día de hoy aún existen grandes lagunas de conocimiento que deben completarse antes de desarrollar estrategias preventivas. En esta línea, no está claro qué ruta de entrada para las bacterias ambientales es más importante / efectiva para la colonización, es decir, sistémicamente a través de los alimentos o tópicamente a través de aerosoles o lociones. Además, la exposición a cierto ambiente durante la infancia claramente tiene influencias beneficiosas, pero aún no se sabe cómo afecta esto a nuestro microbioma en detalle. Finalmente, aunque los estudios en animales han proporcionado ideas iniciales prometedoras, estos hallazgos preclínicos deben trasladarse a entornos clínicos en términos de dosis aplicadas, formulación del tratamiento y puntos de tiempo más efectivos para desarrollar terapias nuevas y eficientes.

 

Remedios Cárdenas Contreras.

 

DESENSIBILIZACIONES A MEDICAMENTOS

8 de enero de 2018

En los últimos años se ha incrementado el uso de quimioterápicos y de anticuerpos monoclonales para el tratamiento del cáncer, asociando a su vez un mayor número de reacciones de hipersensibilidad debidas a estos fármacos. Las reacciones alérgicas son imprevisibles, potencialmente graves, y pueden conllevar la restricción en el uso de tratamientos de primera línea, y como consecuencia, generar un gran impacto en la supervivencia y en la calidad de vida del paciente.

Las manifestaciones clásicas de las reacciones oscilan desde leves, con afectación cutánea como picor o habones, hasta shock anafiláctico de compromiso vital. Pero la presentación puede ser atípica como ocurre con el dolor asociado a las reacciones por taxanos, o a los escalofríos y la fiebre descritos con oxaliplatino y los anticuerpos monoclonales. Las reacciones tardías tras la quimioterapia, que suelen aparecer tras 24 horas de la infusión, pueden deberse a la vida media prolongada de los anticuerpos monoclonales y a la administración de premedicación.

El término desensibilización se utiliza para describir el proceso mediante el cual se modifica la respuesta inmune del paciente para generar tolerancia temporal, y se basa en modelos in vitro e in vivo que demuestran que mastocitos y basófilos pueden inhibirse mediante el incremento progresivo de dosis de antígeno, desactivando señales de transducción y liberación de mediadores. Los protocolos de desensibilización se han utilizado con éxito con antibióticos, antiquimioterápicos, anticuerpos monoclonales y otros fármacos, en pacientes con reacciones de hipersensibilidad mediadas y no mediadas por IgE.

Debe considerarse en aquellos pacientes cuyas reacciones sugieran un mecanismo tipo I y tipo IV sin terapia alternativa o en aquellos cuya terapia alternativa tenga menor valor o pueda inducir más efectos secundarios. Se pueden realizar desensibilizaciones en pacientes de cualquier edad y en mujeres embarazadas cuando no hay tratamientos alternativos, o cuando retrasar un tratamiento puede acortar la vida. El proceso de desensibilización es seguro, se ha demostrado que las reacciones que ocurren generalmente son leves y menos graves que la reacción inicial del paciente, sin haberse descrito fallecimientos. Deben realizarse por alergólogos entrenados en los protocolos personalizados y en el manejo de las posibles reacciones.

No se debe desensibilizar a los pacientes que hayan presentado reacciones de hipersensibilidad de tipo II y III, reacciones descamativas, síndrome de Stevens–Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, porque pequeñas cantidades del fármaco pueden inducir reacciones potencialmente fatales.

Durante los días 1 y 2 de diciembre de 2017 tuvo lugar el Curso de Avances en Desensibilización a Medicamentos (DDIM) en la Universidad Internacional de Catalunya (UIC) en Barcelona. Se trata de un evento anual internacional monográfico en desensibilización a fármacos, que cuenta con expertos de talla mundial como la Profesora Mariana Castells, Catedrática de la Universidad de Harvard.

 

María Rueda García

Alergóloga

Servicio de Alergología y Neumología, Hospital Quirón, Barcelona

Novedades de la 5ª reunión Bianual centrada en alergia pediátrica de la EAACI, “The 5th Pediatric Allergy and Asthma Meeting (PAAM 2017)”

29 de noviembre de 2017

El Congreso PAAM (Pediatric Allergy and Asthma Meeting) se centra en alergia en población infantil y es la reunión más grande a nivel mundial sobre este tema. Recientemente se ha celebrado su quinta edición, en Londres, del 25 al 27 de Octubre.

Ha habido prácticamente 1300 participantes de 81 países distintos. Siguiendo la estructura habitual del congreso anual de la EAACI, el congreso se inició el jueves 26 a primera hora con cursos para posgraduados. Dichas sesiones se centraron en distintos aspectos (inmunología, patología digestiva no mediada por IgE, patología alérgica respiratoria, y ensayos clínicos en niños) de la alergia en población pediátrica. Dichas sesiones tuvieron un formato más extenso, con charlas de alrededor de 50 minutos, estructuradas a modo de clase magistral y aportando un repaso de la evidencia sobre cada uno de los temas.

Estas sesiones son especialmente recomendables para aquellos que deseen tener una panorámica general de los temas tratados. El congreso fue oficialmente inaugurado el jueves a las 13:00, con bienvenida y primera plenaria. A lo largo del congreso se impartieron tres sesiones plenarias, Asma en población pediátrica, Avances en alergia a alimentos, y Tratamiento y prevención de la alergia, todas ellas de gran interés e impartidas por especialistas de primera línea. La estructura del congreso permitió dar cabida a otros tipos de sesiones con formatos interesantes como simposios, talleres y debates pro y con, donde pudimos disfrutar de la visión de los expertos sobre temas actuales en la alergia de la población infantil.

Como viene siendo habitual, se creó un “Clinical Village” con distintos puestos dedicados a varios aspectos del niño alérgico, desde su nutrición, hasta la práctica de la inmunoterapia con aeroalérgenos pasando por calidad de vida y provocaciones orales con alimentos. Los miembros junior de la academia tuvieron la oportunidad de participar con sesiones especialmente dirigidas para ellos, manteniendo la apuesta que la EAACI hace para fomentar el desarrollo de jóvenes especialistas. A nivel académico, el protagonismo de la edición lo tuvieron las Guías de Consenso sobre inmunoterapia, recientemente publicadas por la EAACI. El último gran proyecto presidencial de la EAACI está siendo culminado en este 2017, y para la fecha del PAAM muchas de estas importantes guías ya estaban publicadas o están en vías de publicación. Los asistentes tuvimos la oportunidad de recibir de manos de sus propios autores la información más relevante de las mismas. Merece la pena, por último, hacer mención a la representación española (hasta 7 representantes en el programa) dentro de este congreso de la EAACI.

En los últimos años nuestro enfoque de la alergia y nuestros conocimientos tienen más cabida, gracias al esfuerzo de todos por mantener y aumentar nuestra representación en la Academia Europea. Queremos hacer una llamada a la participación en la EAACI a cualquier nivel, por los distintos cauces que existen, para que podamos tener el peso que la alergia y la inmunología clínica pediátricas en España merece. El alto nivel científico, así como su utilidad como punto de encuentro y de fomento de colaboraciones lo convierten en una cita imprescindible para los que tratamos niños alérgicos.

Para aquellos que pudieron asistir este año y quieran repetir, y los que se quedaron con ganas de haberlo hecho, es bueno ir reservando hueco en las agendas para la siguiente cita, que será en Florencia en 2019.

Pablo Rodríguez del Rio Miembro del“Pediatric Board de EAACI”

Montserrat Alvaro Lozano “Chair” del “Pediatric Board de EAACI”

Primera Guía mundial sobre Inmunoterapia con Alimentos

20 de noviembre de 2017

La alergia a los alimentos es un importante problema de salud pública que puede en algunos casos comprometer incluso la vida de las personas que la padecen. Personas que deben llevar un estricto control de los alimentos que toman para evitar la ingestión accidental de aquellos a los que son alérgicos. El riesgo y el temor a una reacción, la dificultad para poder realizar actividades familiares y sociales en las que hay presentes alimentos, e incluso en ocasiones el rechazo por parte de otros, limita la vida de estas personas, más aun cuando son niños. De unos años a esta parte, la inmunoterapia con alimentos (ITO) se ha convertido en una esperanza para ellos.

Alergólogos y pediatras, de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) y de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP), han publicado la primera guía sobre ITO con alimentos de la literatura científica (1,2). En este caso, aborda la dirigida a la alergia a leche de vaca y huevo, aunque abre la puerta al tratamiento de otras alergias alimentarias.

La publicación de la Guía es el fruto del trabajo coordinado de más de 30 especialistas de 18 centros de toda España, cinco de ellos miembros del Comité de Alergia Infantil de la SEAIC. La Guía se basa en la evidencia científica disponible de los estudios publicados hasta junio de 2016, y en la opinión de expertos. Se establecen recomendaciones acerca de las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento, requerimientos de personal y medios materiales, aspectos prácticos del tratamiento en las diferentes fases de la ITO, y pautas especiales para los pacientes con alto riesgo de presentar reacciones adversas durante el tratamiento.
La Guía marca las directrices para el manejo de la ITO con leche y huevo en la práctica clínica y recoge la opinión consensuada de expertos españoles.

Destacar por último, que el Instituto de Estudios del Huevo (IEH) acordó conceder su Galardón de Oro anual a SEAIC y SEICAP por la publicación de la Guía de inmunoterapia con leche y huevo. El IEH es una asociación sin ánimo de lucro creada para fomentar la investigación relacionada con el huevo en España y la divulgación sobre su interés como alimento y su adecuado manejo. El IEH reconoció la importante labor desarrollada por los profesionales de ambas sociedades para curar la alergia alimentaria infantil al huevo. El Galardón fue entregado durante el Día Mundial del Huevo 2017 en un acto que el IEH celebró en Calatayud (Zaragoza) el día 25 de octubre.

 

  1. Martorell A, Alonso E, Echeverría L, Escudero C, García-Rodríguez R, Blasco C, et al. Oral Immunotherapy for Food Allergy: A Spanish Guideline. Immunotherapy Egg and Milk Spanish Guide (ITEMS Guide). Part I: Cow Milk and Egg Oral Immunotherapy: Introduction, Methodology, Rationale, Current State, Indications, Contraindications, and Oral Immunotherapy Build-up Phase. J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(4): 225-237.

 

  1. Martorell A, Alonso E, Echeverría L, Escudero C, García-Rodríguez R, Blasco C, et al. Oral Immunotherapy for Food Allergy: A Spanish Guideline. Egg and Milk Immunotherapy Spanish Guide (ITEMS GUIDE). Part II: Maintenance Phase of Cow Milk (CM) and Egg Oral Immunotherapy (OIT), Special Treatment Dosing Schedules. Models of Dosing Schedules of OIT With CM and Egg. J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(5): 279-290.

 

Dr. Carmelo Escudero Díez