El programa financia la revisión idiomática de los manuscritos a través de LL Medical English, empresa especializada en textos científicos y médicos.
La Fundación de la SEAIC convoca una ayuda de asistencia para los campamentos de niños alérgicos y asmáticos.
La Fundación de la SEAIC convoca el Premio al Mejor Expediente MIR 2025, con el patrocinio de API (Asac Pharmaceutical Immunology), con el objetivo de reconocer la excelencia académica, profesional e investigadora de los médicos residentes en la especialidad de Alergología.
Instrucciones Premio Mejor Expediente MIR 2025 (1280 descargas )
Convocatoria Premio Mejor Expediente MIR 2025 (1395 descargas )
Descripción general: Genesis es una herramienta de inteligencia artificial que asiste a los médicos capturando en tiempo real la conversación entre el médico y el paciente, generando automáticamente la historia clínica de manera estructurada y precisa.
Ventajas destacadas:
Desventajas:
Modelo de acceso: Genesis ofrece planes basados en suscripción dirigidos a clínicas y profesionales de la salud interesados en optimizar la redacción de historias clínicas.
URL de acceso: https://genesismedical.ai.
Descripción general: Nabla Copilot es una herramienta de inteligencia artificial basada en modelos generativos, como GPT-4, que asiste a los médicos en la redacción de informes y notas clínicas durante las consultas, optimizando el tiempo de documentación.
Ventajas destacadas:
Desventajas:
Modelo de acceso: Ofrece una versión básica gratuita y planes de suscripción con funcionalidades avanzadas, orientados a clínicas y profesionales individuales.
URL de acceso: https://www.nabla.com/copilot.
Descripción general: DriCloudAI es un sistema avanzado de inteligencia artificial integrado en el software médico DriCloud, diseñado para asistir a los profesionales de la salud en la gestión de historias clínicas, proporcionando sugerencias en tiempo real sobre diagnósticos, tratamientos y medicaciones.
Ventajas destacadas:
Desventajas:
Modelo de acceso: DriCloudAI está integrado en el software médico DriCloud, que ofrece planes de suscripción adaptados a las necesidades de clínicas y profesionales de la salud.
URL de acceso: https://dricloud.com/inteligencia-artificial-medicina-clinica.
Descripción general: Noa Notes es una herramienta de inteligencia artificial desarrollada por Doctoralia que genera notas médicas automatizadas durante las consultas, permitiendo a los profesionales de la salud centrarse en la atención al paciente sin preocuparse por la documentación.
Ventajas destacadas:
Desventajas:
Modelo de acceso: Noa Notes ofrece planes de suscripción adaptados a las necesidades de los profesionales de la salud, con opciones de prueba gratuita para evaluar sus funcionalidades.
URL de acceso: https://noa.ai/es-es.
Descripción general: MedKnowts es una herramienta de inteligencia artificial diseñada para mejorar la eficiencia de los registros médicos electrónicos (EHR), integrando la documentación clínica con la recuperación de información relevante del paciente en una interfaz unificada.
Ventajas destacadas:
Desventajas:
Modelo de acceso: Actualmente, MedKnowts está en fase de desarrollo y pruebas, con acceso limitado a instituciones colaboradoras. o se ha especificado un modelo de suscripción o disponibilidad comercial general.
URL de acceso: https://clinicalml.org/projects/medknowts.
Descripción general: Llamalítica es una plataforma de inteligencia artificial generativa diseñada para asistir a los profesionales de la salud en la documentación clínica, transcribiendo y estructurando automáticamente las consultas médicas para mejorar la eficiencia y precisión en la atención al paciente.
Ventajas destacadas:
Desventajas:
Modelo de acceso: Llamalítica ofrece sus servicios a través de modelos de suscripción dirigidos a profesionales de la salud, clínicas y hospitales. Los detalles específicos sobre precios y planes de suscripción no se encuentran disponibles públicamente y pueden variar según las necesidades de la institución.
URL de acceso: https://llamalitica.com.
La SEAIC anuncia la celebración de la Reunión de Invierno del Comité de Humanidades y de la Actividad Humanística, que tendrán lugar los días 12 y 13 de diciembre en Madrid.
17:00 – Apertura
17:30 – María Isabel Esteban López
Enrique IV y la ciudad de Segovia
18:00 – Juan Manuel Igea Aznar
Diálogos digitales
18:30 – Álvaro Moreno Ancillo
Medicina y magia en el Teatro Clásico español
19:00 – Jesús Esteban Martínez
Ciencias o humanidades, disyuntiva errónea. Una experiencia personal
19:30 – Manuel Lucena Giraldo
Infraestructuras de la salud en el imperio español en América
20:00 – Introducción a la actividad humanística y cierre.
– Es necesaria inscripción previa a través del Comité de Humanidades, vía correo electrónico o en la propia reunión.
– Criterio de preferencia para las plazas disponibles:
1. Asistentes a la Reunión de Invierno del Comité de Humanidades
2. Miembros del Comité
3. Resto de miembros de SEAIC
Se permiten acompañantes según disponibilidad.
Las personas inscritas recibirán la información definitiva sobre la hora y el punto exacto de encuentro el día anterior, debido a posibles cambios en el acceso al museo.
Se adjunta documento sobre la situación del tratamiento con C1 inhibidor en la actualidad.
Contenido disponible sólo para socios. Si no lo ha hecho, identifíquese aquí.
Barcelona, 27 de junio de 2022
Apreciado socio:
El Dr. Antonio Valero, presidente de nuestra Sociedad, ha convocado las elecciones para la renovación de cargos de la Junta Directiva. Éstas se celebrarán el viernes día 28 de octubre en el seno del Simposio Internacional de la Sociedad española de alergología e inmunología clínica, que se celebrará en el Palacio de Congresos de Palma de Mallorca, de la ciudad de Palma.
Contenido disponible sólo para socios.
Apreciad@s soci@s:
En la reunión de la Junta Directiva del pasado 14 de noviembre, se aprobó el nombramiento de los nuevos presidentes de los comités científicos de la SEAIC, cuya relación se detalla en la tabla de más abajo. Además de los ya existentes, nuestro Presidente, el Profesor Ignacio Dávila, ha estimado oportuno crear dos nuevos comités: el Comité de Angioedema y el Comité de Anafilaxia.
Se abre por tanto el periodo de inscripción de los socios a los comités, hasta la fecha límite del 20 de diciembre.
La inscripción se hace a través de un formulario Google en el siguiente enlace:
Contenido disponible sólo para socios.
Nos complace comunicaros que se lanza la cuarta convocatoria del Programa de Becas de Investigación en Angioedema Hereditario: AEHwards 2024, patrocinado por CSL Behring y avalado por la SEAIC.
Porque “la mejor manera de aprender algo es haciéndolo”.
Este programa de Becas pretende ayudar a los jóvenes investigadores a través de una formación personalizada aplicada a:
Esta convocatoria de los AEHwards también está disponible para enfermería de Alergología y para residentes de los dos últimos años de la especialidad de Alergología.
El comité científico que seleccionará los premiados está conformado por los siguientes expertos:
En este enlace podrás descargar el formulario con los campos necesarios para que tu propuesta sea evaluada por el comité científico.
El formulario PROTObeca debe ser enviado ANTES DEL 15 DE OCTUBRE a: aehward@ms-c.es
Invitacion-concurso-AEHward-2024.pdf (1465 descargas )
Bases concurso AEHwards 2024 plazo ampliado (1082 descargas )
Plantilla-para-el-envio-de-propuestas-AEHward-2024.doc (1488 descargas )
Los premiados serán comunicados en el próximo Simposio Internacional SEAIC 2024.
Dada la situación en nuestro país con la COVID-19, la Junta de Directiva de la SEAIC, con el asentimiento de la asesoría jurídica, ha acordado que la celebración de la Asamblea General Ordinaria y Extraordinaria de Socios tenga lugar en formato virtual. Asimismo, se abre el período de presentación de candidaturas para la renovación de cargos de la Junta Directiva. Toda esta información se detalla en los documentos que se enlazan a continuación:
Contenido disponible sólo para socios.
Contenido solo disponible para socios de la SEAIC.
Si no lo ha hecho, identifíquese aquí.
A través de la correduría Brokers 88, la SEAIC ofrece a sus socios condiciones muy ventajosas para la contratación del seguro de responsabilidad civil profesional.
Si aún no has contratado tu póliza de RCP con Brokers 88, puedes consultar las condiciones y solicitarla completando el siguiente formulario (en el documento PDF) y enviándolo a nuestro contacto de referencia:
SEAIC Brokers88 Seguro Responsabilidad Civil (871 descargas )
La Comisión de Alergólogos Jóvenes y MIR está realizando una encuesta entre los residentes de la especialidad de Alergología acerca del impacto de la pandemia COVID-19 sobre su formación.
Contenido disponible sólo para socios
El objetivo de la acreditación es mejorar la atención clínica a los pacientes en tratamiento con inmunoterapia específica con alérgenos, siguiendo criterios de buena práctica clínica. Se trata también de mejorar aún más la seguridad de la administración de este tratamiento y poder implementar el manejo de los datos y su aprovechamiento futuro. Sin duda, estamos convencidos desde el Comité de Inmunoterapia de que el presente sistema de acreditación servirá para unificar criterios, implementar mejoras en cada una de las UIT, así como mejorar la práctica clínica habitual e impulsar la investigación en inmunoterapia específica.
Contenido disponible sólo para socios.
El diagnóstico de alergia a veneno de himenópteros consiste en identificar el veneno (o los venenos) responsable de causar reacción alérgica tras una picadura. Para este fin se cuentan con diversas técnicas diagnósticas como lo son las pruebas cutáneas, la determinación de IgE especifica, además de la información que proporciona el paciente sobre el insecto sospechoso.
Pero en ocasiones llegar a descubrir cual es el veneno responsable no es tan sencillo. Esto puede deberse a que: (1) el paciente no puede identificar el insecto que le ha picado, (2) las técnicas diagnósticas (pruebas cutáneas o la determinación de IgE especifica) son negativas, (3) presencia de resultados positivos a varios venenos y (4) discordancia entre el resultado de las pruebas cutáneas y los valores de IgE específica.
Para abordar estas dificultades es recomendable:
(1) Ampliar la historia clínica. Se debe de preguntar por la presencia de aguijón tras la picadura. Cuestionar si había alimentos cerca. Interrogar sobre el lugar donde sufrió la picadura (cerca de ríos, pantanos, lagos o piscinas). Recabar información sobre la presencia de colmenas próximas. Indagar sobre la visualización de nidos (terrestres o aéreos). Investigar sobre la profesión o “hobbies”. Es también muy importante conocer la región geográfica donde presentó la picadura.
(2) Optimizar las técnicas diagnósticas. Reducir el punto de cohorte de la IgE específica a 0,10 kU/L. Repetir las pruebas cutáneas o la determinación de IgE especifica pasados 1 a 2 meses. Ampliar el estudio a todos los venenos disponibles. Emplear otras técnicas diagnósticas más complejas.
(3) Diferenciar reactividad cruzada de doble sensibilización. Cuantificar alergenos especie específicos y alérgenos de reactividad cruzada. Establecer la ratio de antígeno 5 (en caso de resultados positivos para polistes y vespula). Identificar la presencia de CCD’s (en caso de resultados positivos para apis y vespula).
(4) Repetir estudio alergológico. Volver a realizar las pruebas cutáneas y determinación de IgE especifica. Valorar utilizar otro extracto diagnóstico al repetir las pruebas cutáneas. Aplicar plataformas multiplex.
Si tras haber completado todas las recomendaciones anteriores la identificación del veneno no es posible se puede intentar enviar suero del paciente a centros especializados que cuenten con la infraestructura y la experiencia para realizar técnicas diagnósticas más complejas (Test de activación de basófilos, Immunoblot o CAP-inhibición).
Lamentablemente enviar suero o derivar pacientes a otros centros no siempre es posible. A pesar de no poder establecer con una precisión del 100% el veneno (o los venenos) responsable de la reacción, el paciente subsidiario de beneficiarse de inmunoterapia específica para venenos debe recibirla. Si la reacción que presenta pone en riesgo su vida (anafilaxia) o implica un deterioro importante en su calidad de vida se le debe de administrar inmunoterapia específica contra todos los venenos identificados como probables responsables de la reacción.
Actualmente existen protocolos y guías clínicas que explican la forma en la que se debe de iniciar una doble inmunoterapia para veneno de himenópteros en aquellos pacientes que lo requieran. La administración de doble inmunoterapia es segura y confiere una buena protección en caso nuevas picaduras.
Federico de la Roca Pinzón
Médico Especialista en Alergología.
Miembro del comité de alergia a himenópteros.
La alergia al veneno de himenópteros (abejas, avispas, etc.) no es una enfermedad genética o de nacimiento, sino que se puede desarrollar a lo largo de la vida tras haber sufrido picaduras de estos insectos y haberse sensibilizado a ellos. El estudio alergológico está indicado en pacientes que, o bien han sufrido una reacción generalizada con alguna de estas picadura, o que presentan reacciones locales extensas y tienen una alta exposición o mala calidad de vida, con el objetivo de demostrar la presencia de sensibilización específica mediada por IgE frente al veneno del insecto responsable y valorar si son candidatos a recibir una inmunoterapia con alérgenos (vacuna). Por lo tanto, no está indicado el estudio predictivo ni preventivo en pacientes con miedo a las reacciones o con antecedentes familiares de esta alergia.
Para realizar un diagnóstico correcto, se disponen de una serie de procedimientos que explicamos a continuación:
Historia clínica
Es la herramienta fundamental. Los síntomas presentados con la picadura permiten conocer el tipo de reacción sufrida. Es decir, si se trató de una reacción local normal, local extensa, sistémica o incluso si pueden existir otras enfermedades asociadas como los síndromes de activación mastocitaria. Debe recogerse el número y la zona de las picaduras recibidas, el intervalo de tiempo entre la picadura y el inicio de los síntomas y el tratamiento que se administró en ese momento. Otro aspecto muy importante es la identificación del insecto picador. En algunas ocasiones puede parecer más evidente, aunque en otras es posible que sea ambiguo o realmente difícil. El entorno en el que se produce la picadura puede ayudar a ello, sobre todo con respecto al lugar donde sucedió, época del año, comportamiento del insecto, alimentos cercanos, persistencia del aguijón tras la picadura o presencia cercana de nidos o de colmenas. Es posible que esta información pueda sugerir el género del himenóptero, si se trataba de una avispa (Vespula, Dolichovespula, Vespa, Polistes), una abeja (Apis) o un abejorro (Bombus), entre los más habituales. Incluso, en el caso de que se pudiera haber recogido el insecto que picó, se podría aportar el ejemplar en la consulta.
El cuestionario de calidad de vida (HiCaVi), validado por nuestro comité de la SEAIC, permite evaluar este aspecto en este grupo de pacientes y apoyar la indicación de tratamiento con inmunoterapia en algunos casos.
Pruebas cutáneas
Se realizan de dos tipos: Intraepidérmicas o skin prick test, que son similares a las que se hacen en el estudio de pólenes y de otros alérgenos respiratorios ; e intradérmicas, a concentraciones crecientes seriadas. Su positividad es suficiente para demostrar sensibilización.
Pruebas de laboratorio
Mediante una analítica de sangre se pueden medir las IgE específicas frente a venenos completos, que son los anticuerpos que una persona puede generar después de recibir picaduras. Se consideran positivas a partir de 0,1 kUA/L.
El conocido como diagnóstico molecular permite detectar anticuerpos frente a alérgenos concretos para conocer la clase de proteínas que han podido causar la alergia. Es útil en el caso de que varios venenos sean positivos, con el fin de poder diferenciar entre si estamos sensibilizados de forma primaria a uno solo, a varios a la vez (cosensibilización) o si es por el fenómeno de reactividad cruzada (que es la positividad de varios pero por la composición parecida entre ellos).
El uso de otras técnicas de laboratorio más complejas como el CAP-Inhibición o el test de activación de basófilos (TAB) permiten aumentar la precisión y poder llegar a un diagnóstico definitivo.
Además, en todo paciente que haya sufrido una anafilaxia debe solicitarse una triptasa basal, que es una proteasa que puede estar elevada en algunas patologías del sistema inmunitario.
La prueba de exposición mediante repicadura controlada con el propio insecto no está indicada como método diagnóstico por motivos éticos, pero sí es un procedimiento utilizado en pacientes que ya están recibiendo una vacuna y que tiene como objetivo comprobar la eficacia de este tratamiento.
En el caso de pacientes con una historia de una reacción sistémica y un estudio temprano negativo, hay que repetir las pruebas aproximadamente 1-2 meses después, ya que existe un periodo de tiempo en el que pueden darse falsos negativos. Sin embargo, en un 15% de los pacientes con una historia sugerente de alergia no se llega a detectar IgE específica frente a venenos. Igualmente, es importante señalar que los resultados de estas pruebas no se correlacionan con la gravedad de la picadura ni con el riesgo de tener una nueva reacción generalizada posterior.
Finalmente y teniendo en cuenta lo anterior, queda de manifiesto la relevancia de ser valorado por un médico alergólogo, quien brindará a sus pacientes el diagnóstico más preciso y los mejores cuidados.
Jesús Macías Iglesias
Médico Especialista en Alergología
Miembro del Comité de Alergia a Himenópteros y Mastocitosis de la SEAIC
Bibliografía: Comité de Alergia a Himenópteros de la SEAIC. Algoritmo básico: Alergia al veneno de los himenópteros. En: Alergia a Himenópteros: Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Actualización. Majadahonda (Madrid): ERGON; 2021. 11-21. ISBN: 978-84-18576-24-9
Ésta es una pregunta muy frecuente en las consultas de Alergología previa a la realización del estudio de alergia a medicamentos. Es importante conocer qué medicación podemos mantener el día de la prueba y cuál tendríamos que evitar. Esto es lo que se denomina período de lavado y es fundamental para eliminar el tratamiento en cuestión y que no produzca efectos que pudieran alterar o invalidar el resultado del estudio de medicamentos.
Lo primero es informar al alergólogo sobre el tratamiento que tomamos de forma habitual, la posología, motivo de prescripción y frecuencia de administración.
De forma general, podemos diferenciar entre dos tipos de tratamientos:
1. Medicamentos utilizados para patologías crónicas no alérgicas: entre ellos se incluirían medicamentos para controlar la tensión arterial, el colesterol o los triglicéridos, diabetes, coagulación, antiinflamatorios, protectores gástricos, entre otros. Todos estos medicamentos se deben mantener el día de la prueba con su pauta habitual, excepto los betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, carvedilol, etc), que deben suspenderse el mismo día previo a la prueba, ya que pueden interferir en la respuesta de tratamientos específicos, como la adrenalina, necesarios en caso de reacción durante el estudio de alergia a medicamentos.
2. Medicamentos utilizados para patologías alérgicas: entre ellos se incluirían medicamentos como los inhaladores, antihistamínicos, corticoides orales, colirios antihistamínicos, sprays nasales, etc. En líneas generales, tanto los antihistamínicos como los corticoides sí necesitarán un período de lavado (no tomarlos) para no interferir en los resultados. Generalmente, se recomienda suspender los antihistamínicos orales o los corticoides orales o intramusculares de 5 a 7 días antes del estudio de alergia para evitar que falseen los resultados, aunque para algunos antihistamínicos de primera generación el plazo puede ser de hasta 10 días. Sin embargo, en la mayoría de los casos se recomienda un mínimo de 5 días, y siempre se debe seguir la pauta específica indicada por el alergólogo, ya que el tiempo puede variar según el tipo de antihistamínico o corticoide. En relación con sprays nasales o inhaladores, generalmente, no es necesario suspenderlos antes de realizar una prueba de alergia a medicamentos.
En resumen, es muy importante informar al alergólogo de toda la medicación que tomamos habitualmente, incluyendo pautas y dosis, de cara a obtener un resultado correcto en las pruebas de alergia a medicamentos, reduciendo, además, los riesgos para el paciente.
Ignacio García Núñez
Especialista en Alergología
Hospitales Quironsalud Córdoba y Quironsalud Campo de Gibraltar
Se estima que entre el 56-94 % de la población general padecerá una picadura de himenóptero (abejas y avispas). Según algunos estudios epidemiológicos, en Europa entre el 0,3 y el 7,5 % de la población adulta, y el 3,4 % de los niños, puede padecer una reacción alérgica generalizada tras la picadura de un avispa o abeja, y entre el 2,4-26,4% podrían presentar reacciones alérgicas locales. La población rural presenta un riesgo superior por el hecho de estar más expuesta a las picaduras de estos insectos.
El tratamiento principal para las personas alérgicas es la inmunoterapia (IT) con veneno de himenóptero, también conocida como “vacuna para la alergia”. La IT consiste en administrar de forma subcutánea pequeñas cantidades del alérgeno de forma gradual (fase de inicio y de mantenimiento) para que el sistema inmunológico se “acostumbre” y reduzca su reacción.
La eficacia de la inmunoterapia específica, o vacunación con extractos de veneno de himenópteros, está ampliamente demostrada. La IT a veneno de himenópteros es muy efectiva para reducir los síntomas alérgicos y mejorar la calidad de vida de las personas sensibilizadas alérgicas a estos insectos. Actualmente es el único tratamiento capaz de prevenir futuras reacciones sistémicas, y está indicada en niños y adultos que hayan padecido alguna reacción generalizada moderada o grave, con síntomas cutáneos y respiratorios o cardiovasculares, y siempre que se demuestre un mecanismo dependiente de la Inmunoglobulina E (IgE). La IT también se puede considerar en adultos con solo síntomas cutáneos, pero con alto riesgo de exposición y/o empeoramiento de su calidad de vida. La duración convencional del tratamiento es de 3 a 5 años. La eficacia de la inmunoterapia varía de persona a persona, pero en general se ha demostrado que es altamente efectiva hasta en un 97% de los casos, consiguiendo la reducción de los síntomas y prevención de reacciones graves. El efecto terapéutico es duradero, de modo que incluso 10 años después de la finalización de la IT alrededor del 90 % de los pacientes sigue estando protegido.
Es importante tener en cuenta que la IT es un tratamiento a largo plazo que requiere un compromiso y seguimiento adecuados. Debe ser administrada bajo la supervisión de alergólogos en una unidad de inmunoterapia y se realiza en etapas, comenzando con dosis bajas e incrementándolas gradualmente hasta llegar al mantenimiento (dosis fija mensual o cada dos meses). Además, es fundamental seguir tomando precauciones para evitar picaduras, como usar ropa protectora y evitar áreas donde suelen encontrarse estos insectos. Sin embargo lo más importante es portar un kit de emergencia con adrenalina auto inyectable hasta que se alcance el mantenimiento con la vacuna.
Javier Pereira
Médico Especialista en Alergología
Miembro del Comité de Alergia a Himenópteros y Mastocitosis de la SEAIC
En general, se recomienda evitar el empleo de fármacos durante el embarazo, dado el riesgo de malformaciones. Sin embargo, en una mujer asmática embarazada es muy importante obtener un adecuado control de la enfermedad, ya que una crisis puede ser causa de un importante sufrimiento del feto por falta de oxígeno. Si para alcanzar este control es necesario el uso de medicación, no debe suspenderse ni demorarse su administración.
Es muy importante reconocer rápidamente que una persona puede estar presentando una anafilaxia para administrar adrenalina precozmente.
Los síntomas de la anafilaxia suelen aparecer de manera brusca y súbita y afectan simultáneamente o de forma rápidamente sucesiva (en minutos) a diferentes órganos del cuerpo. Algunos de los signos más comunes incluyen:
• Un síntoma precoz y frecuente de la anafilaxia es un picor intenso en palmas, plantas y axilas.
• Suele acompañarse de enrojecimiento de la piel, junto con habones (ronchas) que pueden extenderse rápidamente a todo el cuerpo.
• Otro signo típico es la hinchazón, que puede afectar a los párpados y/o los labios, pero también a la lengua y la garganta, provocando en este último caso dificultad respiratoria y alteraciones en el tono de voz o imposibilidad de hablar.
• Pueden darse síntomas en el aparato digestivo, tales como dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea.
• Si la anafilaxia afecta a los bronquios habrá también dificultad para respirar, pitidos en el pecho, opresión torácica.
• En los casos más graves, si hay bajada de la presión arterial, el paciente puede sufrir mareos intensos e incluso pérdida de conciencia.
A menudo estos síntomas se dan a los minutos del contacto (ingesta, picadura, administración intravenosa) con un alérgeno conocido o potencial, lo cual facilita el diagnóstico. En otras ocasiones, asumir que una persona está sufriendo una anafilaxia no es tan evidente.
La combinación de síntomas que puede presentar cada persona es variable; por tanto es importante saber que la anafilaxia puede manifestarse de diferentes formas.