Las enfermedades alérgicas suponen una carga de salud que afecta a todos los grupos de edad y que pueden manifestarse temprano en la vida como dermatitis atópica, alergia alimentaria, rinitis/conjuntivitis alérgica y asma alérgica.

En una revisión bibliográfica recientemente publicada  por Dwived y col.¹ revisan las estrategias de prevención que se pueden implementar en cada etapa de la vida:

1. Primaria: se dirige a niños, preferiblemente recién nacidos, que están en alto riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas pero que aún no están sensibilizados. El objetivo en esta etapa es prevenir el desarrollo de sensibilizaciones y el consiguiente inicio de una enfermedad alérgica.
2. Secundaria: involucra a niños sensibilizados antes de la aparición de síntomas. Este enfoque se centra en la prevención de nuevas sensibilizaciones y el inicio de nuevas enfermedades alérgicas.
3. Terciaria: se dirige a niños con enfermedades alérgicas existentes. Los objetivos en esta etapa son prevenir la progresión de la enfermedad alérgica existente a otra y prevenir nuevas sensibilizaciones.

Dado que el sistema inmunológico es más plástico en la primera infancia, esta etapa se considera ideal para llevar a cabo medidas para prevenir enfermedades alérgicas. En este sentido, se han investigado los efectos preventivos de la inmunoterapia con alérgenos (AIT). La evidencia para aplicar la inmunoterapia preventiva con alérgenos (pAIT) está creciendo rápidamente, aunque aún enfrenta desafíos debido a factores relacionados con la edad y que los datos son limitados.

Esta revisión presenta un resumen actualizado de la evidencia disponible sobre aspectos preventivos de AIT con alérgenos respiratorios en nuevas sensibilizaciones, inicio y progresión de enfermedades alérgicas, así como otros efectos inmunomoduladores, centrándose particularmente en niños.

Los autores realizaron una búsqueda en PubMed, Embase y el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (CCRCT) para estudios pediátricos sobre AIT con alérgenos inhalantes. Se evaluaron 33 publicaciones de 27 cohortes. En estos informes, participaron 2952 niños y 1491 fueron tratados activamente.

Según los datos obtenidos, la prevención primaria con pAIT parece segura, aunque con resultados inciertos. En uno de los ensayos se observó una efecto preventivo para nuevas sensibilizaciones transitorio y no alérgeno-específico al final del tratamiento (pero no durante ni tras el tratamiento). La reducción en la proporción de asma solo se evidenció después de una prolongación en uno de los estudios. Por tanto, este enfoque plantea algunos retos que aclarar, incluyendo la identificación de sujetos y la optimización de la dosis y duración efectivas.

La prevención secundaria sí demostró ser viable  y segura según esta revisión. En un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo se evaluó la prevención secundaria en niños asintomáticos y sensibilizados a ácaros o polen de gramíneas. Tras dos años de tratamiento con inmunoterapia sublingual, en este estudio no se observó una prevención en nuevas sensibilizaciones y tampoco mostró datos en relación al inicio de la enfermedad alérgica. Sin embargo, se describieron efectos pro-tolerogénicos como el desarrollo de IgG específica en el grupo activo y la inducción de citoquinas reguladores: Il10 y TGF-b. Por tanto, los niños en edad preescolar sensibilizados pero asintomáticos podrían ser objeto de intervención a este nivel de prevención.

La prevención terciaria fue estudiada en 28 publicaciones. Cambios en la tasa de sensibilización fueron reportados en 13 grupos al final del tratamiento. 6 de ellos observaron protección frente a nuevas sensibilizaciones en los grupos activos. En 9 publicaciones se evidenció un efecto tras el tratamiento en desarrollo de nuevas sensibilizaciones.  4 de ellos reportaron efectos favorables, mientras que en uno se observó un incremento en nuevas sensibilizaciones en el grupo activo. En 3 de 5 cohortes hubo un efecto de la pAIT sobre la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica. La persistencia a largo plazo de este efecto se observó en 2 cohortes. 5 estudios que analizaban parámetros inmunomoduladores reportaron efectos favorables al final y tras el tratamiento (incremento en los niveles de IgG e IgG₄ específicas, citoquinas reguladoras o niveles bajos de eosinófilos). Por tanto, a nivel de prevención terciaria, los resultados sobre la eficacia de la pAIT en nuevas sensibilizaciones o la progresión de la enfermedad alérgica se describen de manera inconsistente. Los autores concluyen que evaluar la eficacia de este enfoque es complejo y requiere más ensayos, particularmente enfocados en aspectos preventivos.

Los posibles mecanismos subyacentes a la inducción de tolerancia en AIT se han observado en niveles de prevención terciaria y secundaria, pero no en el nivel primario. Para la prevención primaria, algunos autores sugirieron que la inducción de tolerancia específica de alérgeno podría requerir un paso obligatorio que implicara la activación transitoria de la inmunidad primaria. En los otros niveles de prevención (secundaria y terciaria), los posibles mecanismos tolerogénicos incluyen la regulación positiva de IgG₁ e IgG _4, principalmente, pero también IgA₁ e IgA₂. Estos anticuerpos pueden poseer capacidad neutralizante y podrían competir con IgE por el alérgeno. También pueden prevenir la activación de mastocitos y basófilos e inducir células B, que secretan estos anticuerpos bloqueadores y son responsables de la inmunotolerancia a largo plazo. Otras respuestas celulares implican la reducción del reclutamiento de eosinófilos, la supresión de células Th₂ y la inducción de poblaciones de células reguladoras (de células linfoides innatas, células dendríticas, células T y B) y respuestas de citoquinas reguladoras (IL10 y TGF β), restableciendo el equilibrio Th₁-Th₂.

Según los autores, los efectos diferenciales de pAIT en cada etapa del desarrollo de niños y adolescentes deben ser evaluados para identificar la ventana de oportunidad para la prevención. Enfatizan en un inicio temprano de pAIT, ya que tener como objetivo el sistema inmunológico infantil puede ofrecer beneficios preventivos más efectivos y duraderos. Tener una sensibilización, especialmente polisensibilizaciones, a la edad escolar ya eleva el riesgo de asma en la edad adulta. Por lo tanto, los niños entre 5 meses y la edad preescolar, con un riesgo alto de desarrollar alergias debido a antecedentes familiares positivos, teniendo un menor grado de sensibilización y sin síntomas alérgicos o con síntomas leves, parecerían óptimos para pAIT.

El pAIT de ácaros es el más comúnmente estudiado. A diferencia de las mezclas heterogéneas de alérgenos, la aplicación de monoterapia de ácaros para la prevención primaria mostró un efecto protector sobre el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.

Se ha establecido que la administración de AIT debe durar 2–3 años para lograr una inmunotolerancia duradera. Se están explorando regímenes de tratamiento más cortos, aunque el valor definitivo de los mismos aún no se ha aclarado, particularmente para enfoques de prevención primaria y secundaria.

Los autores de la revisión concluyen explicando que la eficacia global de pAIT sigue sin aclararse en niños debido a la naturaleza multifactorial de los resultados. La prevención secundaria parece factible y puede inducir inmunotolerancia. La prevención terciaria usando pAIT de  pólenes de gramíneas y/o árboles parece ser capaz de prevenir la progresión de rinoconjuntivitis a asma, aunque los beneficios de pAIT basada en otras fuentes de alérgenos no son concluyentes. Es necesario definir la dosis óptima de alérgenos, adyuvantes y vías de administración.

La infancia representa una ventana de oportunidad para iniciar medidas profilácticas, pero se necesitan ensayos pediátricos adicionales bien diseñados para comprender los efectos preventivos de la AIT sobre las nuevas sensibilizaciones, el inicio y la progresión de enfermedades alérgicas junto con los beneficios inmunomoduladores.

Mercedes Ramírez Hernández. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena.Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Bibliografía:

1,. Varsha Dwived,  Sonja Kopanja, Klara Schmidthaler, Justyna Sieber, Christina Bannert, Zsolt Szépfalusi. Preventive allergen immunotherapy with inhalant allergens in Children. Allergy. 2024;79:2065–2087. DOI: 10.1111/all.16115

Recientemente se ha publicado un artículo de revisión sobre los niveles de vitamina D en edades tempranas y su relación con el  asma y las sibilancias.

Early life vitamine D status and asthma and wheeze: a systematic review and meta-analysis. Shen SY, Xiao WQ, Lu JH, Yuan MY, He JR, Xia HM, Qiu X, Cheng KK, Lam KBH. BMC Pulm Med. 2018 Jul 20;18(1):120. doi: 10.1186/s12890-018-0679-4.

 Entre los factores que contribuyen al desarrollo del asma, los niveles de vitamina D han generado un interés creciente por sus supuestas propiedades inmunomoduladoras. El déficit de vitamina D ha sido relacionado con un incremento en el riesgo de infecciones respiratorias y de asma. En este trabajo se realizó una revisión sistemática en diferentes bases de datos hasta julio de 2017, con el objetivo de cuantificar el efecto de los niveles de vitamina D en edades tempranas en el asma y las sibilancias en edades posteriores. Se evaluaron los niveles de vitamina D en sangre (materna, del cordón umbilical o del niño) o en la ingesta (materna durante el embarazo o del niño).

Tras identificar 1485 estudios, se incluyeron 3 ensayos controlados aleatorizados y 33 estudios de cohortes. Los 3 ensayos no mostraron una relación estadísticamente significativa entre el suplemento de vitamina D durante el embarazo y el desarrollo de sibilancias o asma a los 3 años de edad. Los estudios de cohortes sugirieron que no había relación entre los niveles prenatales de vitamina D en sangre o la toma de vitamina D y el desarrollo posterior de asma. Sin embargo, en los estudios de cohortes, había dos trabajos que valoraban el asma en la edad adulta. Al excluir estos dos estudios se observó una relación inversa entre la toma de vitamina D en edades tempranas y el desarrollo de sibilancias o de asma infantil en mayores de 5 años. En los estudios de cohortes también se sugiere un riesgo inferior de sibilancias en relación con la toma materna de vitamina D durante el embarazo.

Sin embargo, dada la heterogeneidad observada entre los diferentes estudios evaluados, los autores de este trabajo son cautelosos en sus conclusiones. Proponen realizar estudios en este campo, diseñados de forma que se minimicen los posibles sesgos detectados en los trabajos analizados.

Mercedes Ramírez Hernández (FEA  Alergología del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena). Comité de Alergia Infantil.

El asma es una de las enfermedades crónicas más común en los niños. La contaminación del aire relacionada con el tráfico se ha sugerido en numerosas ocasiones como un factor que puede contribuir a su desarrollo.

Recientemente se ha publicado en Reino Unido (Bradford) un estudio para analizar el impacto que la exposición a los óxidos de nitrógeno tiene en el desarrollo del asma infantil.

Khreis M., de Hoogh K., Nieuwenhuijsen MJ. Full-Chain Health Impact Assessment of Traffic-Related Air Pollution and Childhood Asthma. Environ Int. 2018; 114: 365-375.

Utilizado un modelo de nuevo desarrollo para analizar el impacto que la exposición a los óxidos de nitrógeno (NOx, NO2) —gases que se encuentran entre los contaminantes del aire junto con datos de otros cuatro modelos distintos relativos a tráfico, emisiones, dispersión atmosférica y estudio de impacto en salud en Bradford (Reino Unido) se pudo determinar toda una cadena, desde las fuentes de contaminación del aire hasta las vías por las que esta impacta la salud de los niños. Utilizando la tasa de incidencia del Reino Unido para el asma infantil, las funciones metaanalíticas de respuesta a la exposición y las estimaciones de los modelos de exposición, se calculó el número anual de casos de asma atribuibles a NO2 y NOx en Bradford y el número anual de asma casos específicamente atribuibles al tráfico.

Los resultados del estudio indicaron que hasta en 687 (38%) de todos los casos anuales de asma infantil en Bradford pueden ser atribuibles al aire contaminación y más específicamente hasta 109 casos (6%) y 219 casos (12%) pueden atribuirse a la contaminación del aire relacionada con el tráfico. Éste es el primer estudio que realiza una evaluación de impacto de salud de cadena completa de contaminación relacionada con el tráfico y asma infantil en una población desfavorecida con preocupación pública sobre la misma.

Los casos de asma infantil están aumentado constantemente con los años al igual que han ido en aumento las emisiones de gases contaminantes y el desarrollo industrial y de tráfico urbano. El progreso futuro con el asma infantil requiere un enfoque que no se limite a controlar y tratar la enfermedad y vaya hacia su prevención, entre otras causas reduciendo la contaminación del aire relacionada con el tráfico de las ciudades. Una causa prevenible por parte de todos.

Margarita Tomás Pérez. Médico Adjunto Alergología Hospital General Universitario La Paz. Madrid.  Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy