En las últimas décadas el término alergia se ha convertido en un concepto popular y casi familiar, facilitado sobre todo por la incidencia progresivamente creciente de las distintas patologías alergológicas y el impacto socio-sanitario que estas representan.
Por supuesto, entre las varias formas de presentación clínica, la anafilaxia es la que más nos preocupa como médicos, no solo como alergólogos, ya que por definición representa una “reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal”. En los últimos años se ha multiplicado el esfuerzo de la comunidad científica para sensibilizar a la sociedad sobre esta patología y tratarla como se merece, con el intento de minimizar las consecuencias que de ella puedan surgir.
En el algoritmo de actuación de la anafilaxia, la adrenalina intramuscular representa el tratamiento de primera línea independientemente de la edad del paciente y del entorno en que ocurra. El retraso en la administración de este medicamento se ha asociado a desenlaces fatales o reacciones bifásicas. La administración de adrenalina siempre tiene que estar seguida de una valoración médica por el Servicio de Urgencias más cercano. Una vez resuelto el cuadro clínico, al paciente se le prescribirá un auto inyector de adrenalina con un informe médico en el que deben de estar representados un plan escrito de recomendaciones (alérgeno a evitar) así como una explicación detallada del correcto uso de la adrenalina.
Recientemente se ha publicado un trabajo interesante que investiga las razones por las cuales hay un menor uso de adrenalina en la atención del paciente pediátrico (“Factors associated with the underuse of adrenaline in children with anaphylaxis”). Se trata de un estudio multicéntrico que incluyó 149 pacientes (edad menor de 15 años) atendidos por anafilaxia en 18 Servicios de Urgencias del norte de Francia, en un periodo comprendido entre los años 2015 y 2017. La edad media de los niños incluidos en el estudio era de 7,4 años; 35 niños (23%) estaban diagnosticados previamente de alergia alimentaria y 17 niños (11%) habían ya experimentado una anafilaxia. El Servicio de Emergencia Extrahospitalario de la zona fue contactado en 63 ocasiones (43%), en 55 de ellas (37%) los niños recibieron tratamiento in situ, por sus familias o por el mismo Servicio de Emergencias. Antes de la llegada de ayuda médica, 15 de los 31 niños (48%) con un dispositivo de auto inyector de adrenalina recibieron el tratamiento, mientras que el Servicio de Emergencias solo la administró en 4 de los 55 casos. De los 149 niños diagnosticados de anafilaxia solo 52 de ellos (35% del total) recibieron tratamiento con adrenalina en un entorno hospitalario. En definitiva, solo 71 de los 149 (48%) recibieron tratamiento con adrenalina, y el auto inyector de adrenalina fue prescrito o renovado en 103 (69%) casos antes del alta hospitalaria.
Si analizamos los datos obtenidos en este estudio podemos concluir que se ha observado que la adrenalina fue administrada con más frecuencia en niños más pequeños (edad media de 6,5 años), no identificando otro factor que pueda ser asociado con un uso mas frecuente de adrenalina.
Podemos concluir también que las dos principales razones por las que la adrenalina no se administró en ninguno de los escenarios (intra o extra hospitalario) de asistencia médica fueron:
El miedo a los posibles efectos adversos de una administración de adrenalina no se reconoció como una causa frecuente para su menor utilización.
Los autores concluyen que la distancia entre el porcentaje de un diagnóstico correcto y los casos que fueron tratados con adrenalina como primera línea de tratamiento sea principalmente debido a no considerar la reacción anafiláctica lo suficientemente grave si ésta no asocia una afectación respiratoria y circulatoria.
En definitiva y como conclusión importante que debemos de sacar de todo este texto es que la administración de adrenalina i.m. es el tratamiento de primera línea para una anafilaxia siendo ésta capaz de reducir las consecuencias potencialmente fatales, antes de que eventualmente se presente una afectación cardiorrespiratoria.
Dr. Nicola Giangrande, del hospital Hospital Público da Mariña , Burela (Lugo). Comité de Alergia Infantil SEAIC.
Articulo aconsejado:
Cuando diagnosticamos a un paciente de anafilaxia, le indicamos una serie de medidas de actuación en caso de que presente un nuevo episodio que incluyen la autoadministración de adrenalina y la necesidad de acudir a un centro médico para ser evaluado y tratado. Es más, asumimos que ese paciente será atendido correcta y rápidamente en Urgencias.
Somos poco conscientes del papel que han cobrado los sistemas de Triaje en la mayoría de los servicios de urgencias para hacer frente a la creciente presión asistencial. En los últimos 25 años se han implantado progresivamente múltiples sistemas de triaje hospitalario1, en base a los que se decide cuándo (tiempo de espera), quién (según la organización propia del centro) y dónde (Consulta o Sala de Exploración, Sala de Reanimación…) se atiende a los pacientes. La sala de triaje es donde debe identificarse al paciente con anafilaxia.
Nuestro hospital utiliza el Canadian Paediatric E.D. TRIAGE and Acuity Scale (PaedCTAS)2, con 5 posibles niveles de prioridad (I: Reanimación, de atención inmediata; II: Emergencia, con un tiempo de espera de atención inferior a 15 minutos; III: Urgencia, con un tiempo de espera de unos 30 minutos; IV: Semi urgencia, con tiempo de espera de 1 hora y finalmente, la No Urgencia, con una espera de hasta 2 horas). Estos tiempos recomendados para atender a los pacientes se cumplen en mejor o en peor medida según la afluencia. Según este sistema de triaje una anafilaxia es una patología de prioridad I.
Nos planteamos evaluar la calidad del triaje del niño alérgico a raíz del comentario de un paciente en la Consulta. Nuestro paciente, con anafilaxia previa por alergia a alimentos, siguió todos los pasos indicados en consulta y en su informe clínico, incluidos el uso de su autoinyector y traslado a Urgencias de nuestro hospital. Una vez allí, y tras el triaje, se le envió a la Sala de Espera y fue dado de alta en menos de 2 horas.
Al evaluar triaje en urgencias de pediatría de otros niños atendidos por alergia encontramos que más de la mitad de los niños con diagnóstico de anafilaxia habían recibido una prioridad III (categoría: urgente; prioridad intermedia; tiempo de espera estimado: 30 minutos). En la práctica, una prioridad intermedia supone esperar en la Sala de Espera el mismo tiempo que niños con enfermedades tan frecuentes como la fiebre, gastroenteritis y bronquiolitis. En periodos epidémicos esto se traduce en retrasos de horas por el gran aumento de la demanda asistencial. Además, este retraso podría condicionar peor respuesta a la adrenalina (por su administración más tardía), y aumentar el riesgo de mortalidad. En nuestro centro Sólo un caso de cada 3 fue identificado correctamente como prioridad I-II3.
El siguiente paso fue proponer medidas de mejora de 2 tipos:
Al reevaluar el funcionamiento de nuestra urgencia 12 meses después de estas medidas, encontramos que el número de niños correctamente triados había pasado del 36.2 % al 72.2 % y lo que es más importante, que el tiempo de espera medio se había reducido de 8 min a 1 min. También se observaron modificaciones en la ubicación de los pacientes, que, en lugar de ser enviados a la sala de espera, quedaron en observación4.
Nuestros resultados no son extrapolables a otros hospitales dado que en nuestro país se utilizan varios sistemas de triaje distintos, incluyendo, entre otros, el Sistema Canadiense de Triaje Pediátrico, Sistema Estructurado de Triaje-Modelo Andorrano de Triaje, Sistema Manchester de Triaje5. Cada uno de estos sistemas consta de procesos propios en su aplicación e idiosincrasia a la hora de gestionar la prioridad de los pacientes y de las patologías. Además, precisan de formación específica para su aplicación.
Como alergólogos:
Dra. Esozia Arroabarren Alemán, Servicio de Alergia, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Comité de Alergia Infantil SEAIC
Bibliografía
Según ha demostrado una investigación de la University College London ( Reino Unido), los niños con asma en edad escolar que reciben educación sobre cómo controlar la enfermedad tienen menos ataques, visitas a urgencias y hospitalizaciones que aquellos que no reciben esta formación.
Kneale D, Harris K, McDonald VM, Thomas J, Grigg J. Effectiveness of school-based self-management interventions for asthma among children and adolescents: findings from a Cochrane systematic review and meta-analysis. Thorax. 2019 Jan 27. pii: thoraxjnl-2018-211909. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-211909.
En este artículo, se analizan los datos de 33 estudios que evaluaron la eficacia de los programas de manejo del asma en la escuela, para evitar síntomas graves que pueden afectar al rendimiento escolar y a la salud. Todos estos estudios incluyeron niños con asma de 5 a 18 años que participaron en su propio entorno escolar, y asignaron al azar a un grupo de niños para que recibiera educación sobre el asma, mientras que otro grupo no la recibió.
Los programas escolares de educación fueron efectivos en reducir la frecuencia de visitas a urgencias y moderadamente efectivos en la reducción de las hospitalizaciones .
Un meta-análisis de tres de los estudios incluidos sugiere que las intervenciones de autocontrol podrían reducir el número de días de actividad restringida.
Sin embargo, el estudio no encontró conexión entre los programas de educación de asma en la escuela y el absentismo escolar.
El autor principal, Dylan Kneale asegura que “para los niños que no pueden acceder fácilmente a un médico, las escuelas pueden ser una ruta particularmente efectiva para impartir la educación en autogestionar la enfermedad”.
Los autores del artículo concluyen que “las intervenciones de autocontrol para los niños con asma administradas en las escuelas reducen el número de episodios agudos y las visitas a urgencias. El entorno escolar es un espacio importante para realizar intervenciones que mejoren la salud de los niños”.
Patricia Prieto Montaño. Servicio de Alergología. Complejo Hospitalario Universitario Albacete. Comité de Alergia Infantil SEAIC