La relevancia tanto en términos de prevalencia, como en impacto socioeconómico de la alergia a alimentos está creciendo no solo en España, sino en todo el mundo, afectando a millones de pacientes. Hasta hace apenas dos décadas, la única solución para este problema era la identificación del agente causal, su evitación y la aplicación del tratamiento adecuado en caso de producirse un contacto accidental.

Sin embargo, en las últimas décadas, la comunidad científica ha puesto mucho esfuerzo en el desarrollo de terapias activas para tratar a los pacientes con alergia alimentaria, siendo la más relevante la inmunoterapia con alimentos. Estos esfuerzos han sido liderados mediante proyectos de investigación y ensayos clínicos que, a medida que iban publicándose, se  aplicaban en la práctica clínica diaria de algunos centros europeos.

Actualmente la inmunoterapia con alimentos, especialmente la inmunoterapia por ruta oral, se ha consolidado como un tratamiento eficaz y ya se incluye en las guías de la EAACI como tratamiento indicado en pacientes con alergia persistente a leche, huevo o cacahuete en centros con experiencia. Este paso adelante se ha visto reforzado por la reciente comercialización en Estados Unidos del primer producto para tratar la alergia a cacahuete con inmunoterapia oral. Sin embargo, el tratamiento, aunque eficaz, sigue siendo objeto de debate debido a su controvertido perfil de seguridad y su implementación en la práctica clínica diaria aún plantea ciertos dilemas.

En este contexto, desde el Board of Pediatrics de la EAACI se puso en marcha un grupo de trabajo con el objetivo de saber el nivel de implementación del tratamiento en Europa, y poder hacer una valoración del grado de experiencia que atesora el continente ante la probable alta expansión que sufrirá la aplicación del tratamiento fuera del ensayo clínico en los próximos años.

La metodología consistió en identificar a través de abstracts a congresos europeos y nacionales de los últimos 5 años, centros en los que se practicase la inmunoterapia, además de identificar autores en la literatura. Adicionalmente, se enviaron 3 rondas de emails desde la secretaría de la EAACI a todos los miembros, para intentar identificar más centros con experiencia. Los voluntarios participaron rellenando una encuesta extensa sobre la práctica general de la inmunoterapia, y más específica sobre la práctica de la inmunoterapia con leche, huevo y cacahuete.

Un total de 102 centros en 18 países en toda Europa participaron en el proyecto. El primer dato llamativo es la gran disparidad en la distribución por todo el territorio, siendo España el país con un mayor número de centros (n=39), seguido de Francia (n=16) e Italia (n=7), y con una escasísima representación en países con una gran población como por ejemplo Alemania, con un solo centro. Se indagó sobre la experiencia en el tratamiento de alergia a alimentos menos estudiados habitualmente, y se encontró un interesante patrón geográfico marcado por los hábitos de consumo. En el sur de Europa, se trataba con frecuencia la alergia a melocotón, en el centro de Europa la alergia a la avellana, y en el norte la alergia a pescados. La experiencia acumulada estimada de pacientes tratados para todos los alimentos identificados es 24,875 pacientes, lo que se puede considerar una cifra muy baja, teniendo en cuenta la prevalencia global de la alergia a alimentos.

El perfil de un centro “medio” europeo que realiza inmunoterapia con alimentos es un servicio que trabaja en la sanidad pública (80,4% de los centros identificados), que lleva 9 años realizando el tratamiento y ha tratado aproximadamente a 100 pacientes en total, por ruta oral eminentemente. El tratamiento se aplica de rutina en la práctica clínica habitual en el 80,4% de los centros, principalmente en hospitales terciarios (77,5%). El número de médicos medio por centro es de 3 alergólogos/pediatras y 2 enfermeras con todo el equipo médico necesario para atender eventuales reacciones. El 98% de los centros realizan pruebas de exposición oral previa al inicio de la inmunoterapia, y evaluaciones alternativas relevantes de la eficacia, como son el estudio de la calidad de vida o la tolerancia mantenida (sustained unresponsiveness) solo se realizan en el 20,6% y 54,9% de los centros, respectivamente. Las alergias alimentarias más frecuentemente tratadas en los centros son alergia a leche y huevo (91,2% y 78,4%, respectivamente), mientras que la implementación de la inmunoterapia con cacahuete no llega a la mitad de los centros (46,1%).

En conclusión, más allá de la disparidad de procedimientos, entornos y experiencia de los centros identificados, y teniendo en cuenta que no todos los centros europeos han participado en el proyecto, debemos reflexionar sobre si los recursos sanitarios están preparados para asumir la alta demanda de tratamiento prevista en los próximos años.

Por último, querría agradecer profundamente a todos los centros españoles que colaboraron en este estudio y que dedicaron tiempo a completar la encuesta. Muchas gracias a todos vosotros.

Pablo Rodríguez del Río, Facultativo especialista de área en Alergia Hospital Niño Jesús, Madrid, España. Comité de Alergia Infantil

REFERENCIAS RELEVANTES:

.- Hossny E, Ebisawa M, El-Gamal Y, et al. Challenges of managing food allergy in the developing world. World Allergy Organ J. 2019;12(11):100089.

.- Pajno GB, Fernández-Rivas M, Arasi S, et al. EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy. Allergy.2018;73(4):799-815

.- Chu KD, Wood RA, French S et al. Oral immunotherapy for peanut allergy (PACE): a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. Lancet. 2019 Jun 1;393(10187): 2222-2232

.- Rodríguez del Río P, Álvarez-Perea A, Blumchen K, et al. Food immunotherapy practice: Nation differences across Europe, The FIND project. Allergy. 2021; 00:1–13. https://doi.org/10.1111/all.15016

En los últimos 15 años una nueva forma de alimentación del bebé, Baby led weaning (BLW), ha ido creciendo en popularidad. Se inició en Reino Unido y Nueva Zelanda y después se ha ido extendiendo por el resto de los países de Europa, así que en la actualidad no es raro que atendamos a pacientes cuyos padres están siguiendo este método de alimentación.

BLW se define como el proceso de iniciar la alimentación complementaria del niño con alimentos del tamaño y textura adecuados para comer por sí mismo, comenzando aproximadamente a los 6 meses de edad. Se define también como “auto-weaning” lo cual significa ofrecer los alimentos individuales troceados o triturados que toma habitualmente la familia. El bebé decide qué, cuánto, y en qué tiempo come, siendo así un compañero activo en el proceso de su alimentación en lugar de un recipiente pasivo al que hay que llenar de alimentos.

En general, es más fácil para los cuidadores, ahorra dinero y tiempo, ya que los bebés pueden comer la comida familiar con algunos ajustes menores (como reservar una porción para el bebé antes de agregarle sal), reduciendo la necesidad de comprar o preparar comida específica para ellos.

Sin embargo, este procedimiento causa preocupación a los pediatras por el riesgo de una ingesta deficitaria en vitaminas y minerales, como el hierro, u otros nutrientes, así como por el riesgo de atragantamiento.

La Sociedad Europea de Gastroenterología pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2021 ha declarado que no hay suficiente evidencia para concluir acerca de la conveniencia de este procedimiento. Una revisión no sistemática de 2016 había llegado a conclusiones similares. En el año 2018, una revisión sistemática analizó la evidencia publicada hasta entonces, para valorar si este método es seguro y recomendable, así como la necesidad de futuras investigaciones. Esta revisión concluyó que, para evitar riesgos en el bebé, los padres que deseen seguir este método necesitan una cuidadosa y profunda educación nutricional, particularmente sobre cómo preparar los alimentos para que resulten seguros, saludables y nutritivos. Esta revisión sistemática concluye que existe insuficiente evidencia para determinar si es adecuada la ingesta de nutrientes y energía. De hecho, persiste la preocupación de estudios previos observacionales en los que se determina que los padres que siguen BLW estiman que sus hijos toman más lácteos y menos alimentos sólidos comparados con los que siguen el método tradicional. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que un método de BLW modificado, que incluya recomendaciones sobre la introducción de alimentos ricos en hierro y evitando aquellos con riesgo de atragantamiento, pueden tener efectos preventivos de estos riesgos y posibles deficiencias. En cualquier caso, se necesitan investigaciones con estudios más grandes y randomizados.

Sin embargo, en estas revisiones no se contempla la influencia que puede tener el seguimiento de este método en la incidencia de alergia a alimentos; particularmente en los niños con riesgo alto de atopia, es decir, aquellos con antecedentes personales o familiares de primer grado (padres o hermanos) con dermatitis atópica, alergia alimentaria o alergia respiratoria en forma de rinoconjuntivitis y/o asma.

En estos niños habría que considerar de forma especial por una parte, el momento y la forma de introducción de los alimentos y por otra, la exposición epicutánea temprana a dichos  alimentos.

Se han publicado múltiples estudios controlados, randomizados, prospectivos, que muestran evidencia de que la introducción temprana de cacahuete y huevo cocinado disminuye la incidencia de alergia a estos alimentos en niños de alto riesgo de presentarla, aunque la cantidad y la forma precisa de introducción requiere más investigación. Varios estudios de prevención de alergia a otros alimentos han mostrado evidencia de seguridad, pero no de eficacia. El estudio EAT (Enquiring About Tolerance) randomizó a lactantes de la población general para una intervención en la cual se introducía leche, huevo, cacahuete, sésamo, pescado y trigo desde los 3 meses de edad, pero tuvo una moderada adherencia y el análisis estadístico no mostró significación estadística para la prevención de alergia alimentaria. No obstante, no hubo un riesgo aumentado de alergia a ninguno de estos alimentos comparado con el grupo de introducción estándar. Otro estudio (“HealthNuts study”) demostró que la introducción del anacardo antes del año de edad se asocia a la ausencia de alergia a este alimento a los 6 años. Hasta la actualidad no hay estudios de seguridad y eficacia de la introducción temprana de otros frutos secos, soja o mariscos. Varios estudios han indicado que los niños con dieta más diversa de forma temprana tienen una incidencia inferior de alergia a alimentos.

Recientemente la Sociedad europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) ha publicado una guía de prevención de desarrollo de alergia a alimentos en lactantes y preescolares basada en una revisión sistemática de la evidencia actual y en la opinión de expertos. En ella se recomienda lactancia materna exclusiva los 6 primeros meses de vida, aunque la introducción de alimentos sólidos entre los 4 a 6 meses es también recomendada. Como novedad respecto a la guía anterior de 2014, sugieren evitar suplementos de fórmula de leche de vaca en la primera semana de vida, la introducción temprana de huevo bien cocinado (evitando huevo crudo o pasteurizado sin cocinar) y la introducción de cacahuete en una forma apropiada para el lactante, aunque no está claro el beneficio de la introducción de cacahuete en países sin alta prevalencia de alergia a este alimento. Tampoco está claro el beneficio en la introducción temprana de otros frutos secos y otros alérgenos alimentarios.

La mayoría de otras guías sugieren también no retrasar la introducción en la dieta de los alimentos alergénicos. Aunque el orden de introducción depende de las guías de cada país, es común en todas ellas, al igual que en la guía de la EAACI, la recomendación de introducir precozmente el huevo y cacahuete basados en la evidencia actual. Otros alimentos evaluados, como la leche, trigo, sésamo y pescados en los que se ha descartado riesgo de alergia con su introducción precoz, podrían ser la siguiente prioridad. Habría que analizar la influencia en la introducción precoz en niños de alto riesgo de aquellos otros aún sin evidencia actual, como los frutos secos, soja y mariscos.

Esta introducción temprana podría verse favorecida por el método BLW siempre que se hiciese en la forma, cantidad y frecuencia adecuada. Una vez que la introducción de un alimento se ha iniciado, es muy importante que se mantenga de forma regular en la dieta. No hay que olvidar, por otra parte, que el objetivo de la alimentación complementaria temprana con alimentos alergénicos es ofrecerlos sin exceder las necesidades calóricas en este periodo de alimentación y sin desplazar a otros alimentos ricos en nutrientes como frutas, verduras, carnes y cereales.

En conclusión, aunque existe interés creciente en la introducción temprana de los alimentos alergénicos, las decisiones con respecto a la eficacia preventiva, seguridad, momento de introducción, dosis y formas de estos alimentos alergénicos son difíciles dado que aún no disponemos de la evidencia científica suficiente para todos ellos y suponen un reto para pediatras, alergólogos y familias.

Por otra parte, este método en el que el lactante se autoalimenta, podría aumentar la exposición epicutánea temprana a los alimentos a través del traspaso de las manos al cuerpo del bebé. Actualmente hay una creciente evidencia de la exposición epicutánea temprana, particularmente en aquellos pacientes con barrera cutánea alterada, favorece la sensibilización y la exposición oral favorece la tolerancia.

En modelos animales se ha demostrado que la exposición epicutánea sensibiliza a los animales de manera más efectiva que la oral e intraperitoneal y que la alteración de la barrera cutánea juega un papel importante en el desarrollo de alergia alimentaria y puede contribuir a la gravedad de las reacciones.

La sensibilización a través de la piel puede ser explicada por la exposición de los alimentos a través del ambiente (polvo, superficies…) o a la transferencia de los alérgenos a través del contacto mano-cuerpo. En este sentido, un estudio demostró que la aplicación de cremas que contenían cacahuete era un factor de riesgo independiente para el desarrollo de alergia a este alimento y varios estudios han encontrado relación entre la exposición a cacahuete en el ambiente del bebé (ropa de cama, zona de juegos) y la alergia al mismo, llegándose a cuantificar el aumento del riesgo de sensibilización a cacahuete por cada unidad de su concentración en el ambiente.

Otros estudios en humanos muestran que la alteración de la barrera cutánea en la dermatitis atópica, debida a la mutación del gen de la filagrina, puede favorecer la penetración de los antígenos y la inflamación tipo2. Actualmente hay una evidencia creciente de la importancia de la inflamación de la barrera cutánea en el desarrollo de sensibilización y alergia a alimentos, de ahí el interés reciente de la restauración de esta barrera cutánea en la prevención de la alergia alimentaria.

De todas estas consideraciones deducimos que el seguimiento del método BLW debería ser, en los pacientes de alto riesgo de alergia alimentaria, consensuado y supervisado por pediatras y/o alergólogos.

Atendiendo a los datos de los que hasta ahora tenemos evidencia deberían seguirse las siguientes recomendaciones:

• Introducir de manera prioritaria el huevo cocinado que es el alimento sólido con mayor incidencia de alergia en niños en nuestro medio.
• Posteriormente se introducirían otros alimentos alergénicos: pescado, legumbres, etc.
• Respecto a los frutos secos distintos de cacahuete o mariscos, no existen suficientes datos para recomendar su introducción temprana, aunque hipotéticamente podría ser también preventiva si se introducen en forma y cantidad segura.
• Los alimentos se deben introducir de manera progresiva y no deberían introducirse más de uno cada día. Una vez introducidos es importante que se mantengan de forma regular en la dieta. 
• Por otra parte, habría que evitar que el método BLW conlleve una mayor exposición epicutánea por el contacto de los alimentos con la piel, lo que favorecería la sensibilización. No debemos olvidar el control de la dermatitis atópica en estos niños para evitar la alteración en la barrera cutánea de la piel inflamada.

Dra. Soledad Terrados, Hospital Ramón y Cajal. Comité de Alergia Infantil SEAIC

BIBLIOGRAFIA 

-Enza D’Auria1* , Marcello Bergamini et all Baby-led weaning: what a systematic review of the literature adds on. Italian Journal of Pediatrics (2018) 44:49

-Susanne Halken, Antonella Muraro, Debra de Silva et all. EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update) Pediatr Allergy Immunol. 2021;32:843–858

-Brian Schroer, MDa, Marion Groetch, MS et all Practical Challenges and Considerations for Early Introduction of Potential Food Allergens for Prevention of Food Allergy .J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:44-56

-H.A. Brough,  K.C. Nadeau et all  Epicutaneous sensitization in the development of food allergy: what is the evidence and how can this be prevented? Allergy. 2020 September ; 75(9): 2185–2205.

Se estima que la alergia a alimentos afecta a un 6-8% de los niños y hay evidencia de un incremento global en la prevalencia. Los alimentos que con mayor frecuencia causan reacciones anafilácticas en los niños mayores son los frutos secos. Hasta hace pocos años, el tratamiento se basaba en la evitación del alimento y el tratamiento de las reacciones alérgicas. La inmunoterapia con alimentos supone una alternativa de tratamiento en pacientes con alergia persistente, aunque no está aprobado como tratamiento en la práctica clínica habitual.

La inmunoterapia sublingual podría representar, a diferencia de la inmunoterapia oral o epicutánea, una alternativa viable por su vía de administración sencilla y el buen perfil de seguridad y eficacia observado en pequeños ensayos clínicos.

En esta publicación (Long-term sublingual immunotherapy for peanut allergy in children: Clinical and immunologic evidence of desensitization. J Allergy Clin Immunol 2019;144:1320-6.) se evalúa la eficacia y seguridad de la inmunoterapia sublingual con cacahuete a largo plazo en niños de 1 a 11 años que recibieron una dosis de mantenimiento de 2 mg/d de proteína de cacahuete durante 5 años. Los criterios de inclusión eran los siguientes: niños de 1 a 11 años, con anamnesis de reacción tras ingesta de cacahuete e IgE específica de 7 KU/L o mayor.

Treinta y siete de los cuarenta y ocho pacientes (77,1%) completaron el estudio y once (22,9%) abandonaron antes de finalizar.

Hubo reacción en 4,78% de las dosis. La mayoría de los síntomas se resolvieron espontáneamente y solo un 0,21% requirió tratamiento con antihistamínicos, no requiriendo el uso de adrenalina en ninguno de los casos. El prurito orolingual fue el síntoma más frecuente (3,6% de las dosis), y fue disminuyendo con las siguientes dosis. El edema labial se reportó en un 0,15% de las dosis y los síntomas gastrointestinales en 0,3% de las dosis.

El 67% de los sujetos toleraron al menos 750 mg de proteína de cacahuete, un 48% toleraron al menos 1750 mg y un 35% toleraron 2750 mg o más. Doce de los cuarenta y ocho sujetos (25%) tuvieron una prueba de provocación controlada negativa con 5000 mg de cacahuete. Tras un período de evitación de 2-4 semanas, diez de los doce sujetos tuvieron una prueba de provocación negativa, demostrando tolerancia permanente.

La media de la reactividad cutánea para los diez pacientes que demostraron tolerancia permanente fue de 11,5 mm al inicio del estudio, al finalizar el tratamiento dicha reactividad cutánea se redujo a 5,8 mm.

El nivel basal de IgE específica a cacahuete para los diez pacientes con una prueba de provocación oral negativa fue de media 28 KU/L y al finalizar el tratamiento la media de IgE específica fue de 7,8 KU/L.

Para los diez pacientes que alcanzan tolerancia permanente los niveles basales de IgG4 fueron de 0,4 mg/L y al finalizar el estudio se incrementan a 10,9 mg/L.

También se redujo de forma significativa el test de activación de basófilos al finalizar el estudio, comparativamente con el basal.

Entre los posibles sesgos del estudio destacar la falta de un grupo placebo control y la no realización de una prueba de exposición controlada al inicio del estudio.

En este estudio el tratamiento con inmunoterapia sublingual durante 5 años alcanzó desensibilización clínicamente significativa en la mayoría de los pacientes alérgicos a cacahuete compensado con una fácil administración y un favorable perfil de seguridad.

Dra. Sandra Blanco Bermejo

Hospital Universitario Infanta Elena

Comité de Alergia Infantil SEAIC

Las trazas alimentarias es un tema recurrente y difícil que ya hemos comentado en otras entradas del blog.

La definición de traza se estableció por el Real Decreto 1245/2008: “no serán de declaración obligatoria en el etiquetado aquellos alimentos que estén por debajo del 2% del producto final, salvo las excepciones de los alimentos que producen alergia con más frecuencia”.  Estos alimentos alergénicos han sido establecidos posteriormente por el reglamento europeo 1169/2011, anexo II : leche, huevo, pescados, crustáceos, moluscos, frutos secos, cacahuete, soja, sésamo, mostaza, apio, cereales y apio.

Según este mismo reglamento, “la Unión Europea debe contribuir a lograr un alto nivel de protección de la salud de los consumidores, así como la libre circulación de alimentos seguros y saludables.”

Pues bien, gracias a recientes estudios publicados, la forma de conseguirlo para los pacientes alérgicos, puede no ser tan complicada.

En Australia, gracias al estudio VITAL 2.0 publicado en 2014 (1), han establecido una dosis con la que se espera que sólo el 1% de los pacientes alérgicos a ese alimento reaccione. El cálculo está basado en 55 estudios de pruebas de tolerancia oral alimentaria en su país. Han conseguido establecer la dosis para los siguientes alimentos: 0.2 mg de proteína de cacahuete, 0.1 mg de proteína de leche, 0.03 mg para huevo y 0.1 mg para avellana.

Gracias a un método publicado en un estudio en The Journal of Allergy and Clinical Immunology Agosto 2019 (2) y desarrollado por Netherlands Organisation for Applied Scientific Research (TNO) y The Food Allergy Research and Resource Program (FARRP) en la Universidad de Nebraska-Lincoln; podemos ser capaces de estandarizar el valor de las trazas para cada alimento en nuestra población.

Consiste en aprovechar las pruebas de tolerancia oral realizadas en la práctica clínica habitual no sólo para comprobar si el paciente es alérgico o no, si no también para calcular la dosis a la que el 1% o el 5% de los pacientes alérgicos a un alimento concreto reaccionaría.

Para realizar este cálculo, para cada sujeto alérgico a un alimento en una prueba de tolerancia debemos recoger la dosis máxima tolerable y la dosis mínima que produce una reacción. Ambas dosis se pueden calcular gracias a las directrices con ejemplos que ofrece el artículo en las tablas adjuntas (en función de síntomas objetivos o subjetivos, dosis entre síntomas etc.), directrices estipuladas tras realizar pruebas de tolerancia a lo largo de 20 años.

Para una correcta estimación de las distribuciones de dosis umbral basadas en la población, para cada alérgeno se necesitaría una muestra representativa de al menos 20 o 30, pero idealmente 60 pacientes.

Éste proceso ya ha sido llevado a la práctica con el cacahuete por el Dr. Hourihane en Irlanda (3), lo que le permitió calcular la dosis a la que se espera que el 5% de los pacientes alérgicos a cacahuete reaccionen (ED05). En un segundo paso, realizó una prueba de tolerancia oral abierta a 387 pacientes alérgicos a cacahuete (sin selección previa) con una única dosis igual a la ED05 calculada de cacahuete. El resultado fue que sólo 8 de 387 pacientes reaccionaron a esa dosis (es decir, 2.1% en vez del 5% esperado), concluyendo que el método es suficientemente conservador para establecer medidas poblacionales de control de riesgo.

“La legislación sobre información alimentaria debe proporcionar flexibilidad suficiente para mantenerse al día sobre las nuevas exigencias informativas de los consumidores y garantizar el equilibrio entre la protección del mercado interior y las diferencias en la percepción de los consumidores de los Estados miembros.” dice el reglamento anteriormente citado.

Nosotros creemos que con este nuevo estudio, podríamos encontrar puntos de corte para cada alérgeno en la población española. Proporcionando estos datos al Ministerio, podría ajustarse la definición de “traza alimentaria” al menos para los alérgenos más prevalentes (leche, huevo, frutos secos…) y modificar las etiquetas de los productos que se comercialicen en España. Así conseguiríamos que nuestros pacientes alérgicos estén protegidos y sepan exactamente qué alimentos pueden consumir con seguridad.

“Los mayores logros de la humanidad han ocurrido por hablar y sus mayores fracasos, por no hablar” – Stephen hawking

 “Me enseñaron que el camino del progreso no es ni rápido ni fácil” – Marie Curie

Laura Arguiz Álvarez

Comité de Alergia Infantil. SEAIC

1. Allen KJ, Remington BC, Baumert JL, Crevel RWRR, Houben GF, Brooke-taylor S, et al. Allergen reference doses for precautionary labeling (VITAL 2.0): Clinical implications. J Allergy Clin Immunol [Internet]. 2014;133:156–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2013.06.042
2. Westerhout J, Baumert JL, Blom WM, Allen KJ, Ballmer-Weber B, Crevel RWR, et al. Deriving individual threshold doses from clinical food challenge data for population risk assessment of food allergens. J Allergy Clin Immunol. 2019 Aug. doi: 10.1016/j.jaci.2019.07.046
3. Hourihane JO, Allen KJ, Shreffler WG, Dunngalvin G, Nordlee JA, Zurzolo GA, et al. Peanut Allergen Threshold Study (PATS): Novel single-dose oral food challenge study to validate eliciting doses in children with peanut allergy. J Allergy Clin Immunol [Internet]. 2017 [cited 2017 Feb 27];139:1583–90.

La alta prevalencia de la alergia a los alimentos y  el importante impacto socioeconómico de esta patología sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad hace imprescindible poder contar con herramientas de diagnóstico validadas. La primera línea de diagnóstico en la alergia  a los alimentos es la historia clínica adecuada y la demostración de anticuerpos de clase IgE frente a los alimentos implicados, mediante prueba cutánea o determinación de IgE específica. Sin embargo, está única aproximación no es siempre concluyente, ni para el propio diagnóstico ni para establecer el riesgo futuro del paciente. La confirmación ideal, es la prueba de exposición frente al alérgeno implicado, realizada en condiciones de doble ciego y controlada con placebo, tipo de metodología que consume tiempo, recursos y no está exenta de reacciones que pueden ser graves, por lo que se convierten en estudios difíciles de realizar en la práctica clínica. Las técnicas de diagnóstico fundamentadas en la identificación de los alérgenos moleculares de los alimentos, comúnmente denominada como diagnóstico por componentes, ha permitido la identificación de fenotipos clínicos en cuanto a la gravedad de la respuesta clínica y la detección de las moléculas alergénicas responsables de la reactividad cruzada entre los alimentos.  En la última década se ha avanzado en la identificación de los alérgenos mayores, sin embargo, el valor diagnóstico y la utilidad clínica del diagnóstico por componentes aún no está establecido.

Determinar la validez del diagnóstico por componentes en la alergia a los siguientes grupos de alimentos: leche, trigo, cacahuete, soja, frutos secos, pescados y maricos, así como estimar  el coste-efectividad del diagnóstico por componentes  en comparación con  las técnicas convencionales, y por último, resumir la evidencia de la capacidad del diagnóstico por componentes de predecir la gravedad de las reacciones alérgicas han sido los objetivos de una revisión sistemática recientemente publicada (Diagnostic accuracy, risk assessment, and cost-effectiveness of component-resolved diagnostics for food allergy: A systematic review. Flores Kim J, McCleary N, Nwaru BI, Stoddart A, Sheikh.  Allergy. 2018 Jan 10. doi: 10.1111/all.13399).

Los autores pudieron incluir un total de 11 artículos elegibles entre más de 7000 artículos revisados. Los componentes moleculares evaluados fueron: para la leche de vaca (Bos d4, Bos d 4, Bos d 5, Bos d 8,  y las caseínas); para el huevo (Gal d 1, Gal d 2, Gal d 3, Gal d 4); para el cacahuete (Ara h 1, Ara h 2, Ara 3, Ara h 6, Ara h 8,  Ara h 9); para la avellana ( Cor a 1, Cor a 8, Cor a 9, Cor a 14, Bet v 1, Bet v 2); para la gamba (Pen a 1, Lit v 1, Lit v 4), no se encontraron estudios válidos para trigo, soja y pescados. Los componentes con  mejor validez diagnóstica teniendo en cuenta  el binomio sensibilidad- especificidad han sido: Bos d 4 para Leche de vaca (62.0%- 87.5%),  para huevo Gal d 1 (84.2%- 89.8%) para huevo cocido  y  60.6%-97,1%  para huevo crudo, para cacahuete Ara 6 (94.9%-95.1%), para avellana  Cor a 14 (100%-93,8%), y para gamba Lit v1 (82.8%-56.3%).

Los autores ponen de manifiesto la necesidad de estudios de calidad incluyendo la utilización del patrón de oro, la provocación oral doble ciego controlada con placebo, o bien de  alternativas, que podrían estandarizarse como la combinación de pruebas de exposición abiertas y otros marcadores de sensibilización. Igualmente, es necesario definir unos puntos de corte que faciliten la agrupación de datos provenientes de diferentes estudios, se requiere la estandarización de  los ensayos técnicos, para asegurar resultados comparables, es necesario tener estudios que evalúen en términos económicos el  coste- efectividad de esta prueba y  por último, los autores concluyen en que no es posible evaluar la capacidad del diagnóstico por componentes para  evaluar el riesgo de la enfermedad en el contexto de los modelos clínicos actuales, si bien en algunos casos la sensibilización frente a algunos alérgenos moleculares,  si pueden identificar los fenotipos más graves de la enfermedad como  Ara h 2  y Ara h 6  para la alergia al cacahuete y  Cor a 9 y Cor a 14 para la avellana.    En resumen, esta revisión sistemática pone de manifiesto, que el diagnóstico por componentes es una herramienta muy importante para el conocimiento de la alergia a los alimentos, pero son necesarios estudios bien diseñados y con muestras de pacientes suficientes que abarquen todo el espectro de  fenotipos desde los pacientes con clínica leve hasta los que tienen manifestaciones muy graves,  para conocer realmente su utilidad en la práctica clínica.

Autor: Belén de la Hoz Caballer. Servicio de Alergología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Comité de Alergia Infantil.

En los últimos años se han publicado algunos estudios que han hecho replantear determinados aspectos la práctica clínica habitual respecto al a alergia a los alimentos que parecían bien establecidos.

Las recomendaciones previas sobre la introducción de los alimentos en pacientes de “riesgo alérgico” eran hasta hace algunos años retrasar la introducción de los alimentos sólidos e incluso en algunas guías restricción materna de alimentos potencialmente alergénicos durante la lactancia. A pesar de estas medidas la prevalencia de alergia a alimentos ha ido en aumento en las últimas décadas.

Los resultados del estudio LEAP (The Learning Early About Peanut Allergy), y otras observaciones previas, han dado lugar a la modificación de las recomendaciones respecto a la introducción del cacahuete en las guías de las sociedades de alergia Americanas (AAAAI y AAP), Europea(EAACI), y Australiana(ASCIA). Recomendándose la introducción de forma precoz del cacahuete, en pacientes de alto riesgo de presentar alergia (pacientes con eccema severo y/o alergia al huevo), en contra de las recomendaciones previamente establecidas.

Recientemente la APAPARI Asia Pacific Association of Pediatric Allergy , Respirologi & Immunology ha publicado  un documento de consenso a este respecto en el que analiza los resultados de los estudios publicados hasta el momento, las características de la población asiática y los puntos comunes y diferencias con las poblaciones del oeste.

Early introduction of allergenic foods for the prevention of food allergy from an Asian perspective-An Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology & Immunology (APAPARI) consensus statement.

Tham EH, Shek LP, Van Bever HP, Vichyanond P, Ebisawa M, Wong GW, Lee BW; Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology & Immunology (APAPARI). Pediatr Allergy Immunol. 2018 Feb;29(1):18-27

Destaca un estudio realizado en población asiática publicado en 2017 en el Lancet “Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial”.

En este trabajo, analiza los resultados de 121 pacientes con eccema,   60 pacientes en el grupo de intervención y 61 pacientes en el grupo placebo, en los que  se realizó  la introducción precoz de huevo cocinado mediante un protocolo de 2 pasos.  Se inició con dosis equivalente a 0.2 gramos de huevo cocido, que se administraba de los 6-9 meses diariamente, seguido de administración de una dosis equivalente a 1.1 gramo de huevo cocido diariamente de los 9-12 meses en el grupo de intervención y dosis similares de placebo en el grupo de no intervención. Se realizó tratamiento intensivo de la DA en todos los pacientes a lo largo del estudio.

A los 12 meses se realiza provocación abierta con dosis equivalentes a 32 gr de huevo cocido presentado resultado positivo el 8% (5/60) de los pacientes en el grupo de intervención frente al 29.4% (23/61) en el grupo placebo. NNT 3.40(2.30-6.52). El estudio concluye que la introducción en dos pasos del huevo  combinado con el tratamiento intensivo del eccema reduce la prevalencia de alergia al huevo en los niños de alto riesgo.

En los estudios revisados realizados con leche, trigo, soja, mariscos, cereales y nuez los resultados de los estudios no son consistentes.

El documento de consenso concluye que con la evidencia actual parece que la introducción precoz de cacahuete y huevo en pacientes de alto riesgo disminuye el riesgo de padecer la enfermedad alérgica pero que actualmente no existe evidencia respecto a si la introducción precoz de otros alimentos podría disminuir la frecuencia de alergia a estos.

Por otra parte existe acuerdo con las recomendaciones previas de otras guías sobre la población de bajo riesgo en la que no existe indicación de introducción precoz de los alimentos.

Autora: Mónica Rodríguez Álvarez. Comité de Alergia Infantil SEAIC.

Médico Adjunto Servicio de Alergia Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Los pacientes  con alergia a alimentos y  sus  familiares presentan dificultades para encontrar alimentos seguros y confiar en que el etiquetado sea fiable . Por ello las asociaciones de pacientes Food Allergy Research & Education (FARE), Food Allergy Canada (anteriormente Anaphylaxis Canada) y otras, han liderado  el primer estudio para evaluar las diferencias de los consumidores con alergia a alimentos , en cuanto su percepción sobre los niveles umbral , así como en  el etiquetado. En esta encuesta han participado  casi 10000 personas , de  16 paísses , entre los que se encuentra España . Los resultados han sido presentados en le congreso de la EAACI en Viena , Austria,  en junio de este año.

Las frases que normalmente se utilizan en los etiquetados no se  entienden bien , la mayoría de los encuestados tuvieron problemas al leerlas , también les resultó difícil entender el significado del nivel umbral de alérgeno ( la cantidad más pequeña de un alérgeno alimentario capaz de provocar reacción ) . Los datos más relevantes fueron los siguientes :

• Menos del 20 % de los participantes en 11 de los 16 países contestaron que estarían dispuestos a comprar alimentos que contengan su alérgeno si la cantidad no es capaz de causar una reacción alérgica.
• Un promedio del 3 % del total de los participantes contestaron que comprarían un alimento que contuviera su alérgeno si este sólo pudiera causar una reacción leve.
• Los consumidores parecían evaluar el riesgo basándose en el tipo de frase de la advertencia precautoria
• Alrededor del 16 % de los participantes contestaron que comprarían alimentos con la advertencia “Puede contener alérgenos” (los encuestados de España fueron los de menor índice <6 %)
• Al preguntar si comprarían un alimento etiquetado “Puede contener trazas del alérgeno”, la media ponderada de respuestas afirmativas fue ligeramente más alta , 25 %
• Al preguntar si comprarían un alimento que etiquete “Elaborado en una fábrica/instalaciones donde también se procesa el alérgeno”, la media ponderada de respuestas afirmativas fue la más alta, 41%.
• El cacahuete fue el alérgeno más común de los que se informó en 9 de 16 países.

Hay poca correlación entre la cantidad de alérgeno presente en un producto alimentario y el tipo de frase que se utiliza en el etiquetado . Existe mucha confusión  con las frases que se utilizan , por lo que los consumidores siguen asumiendo riesgos al comprar estos productos . Este estudio aboga por la inclusión de las asociaciones de consumidores  en la elaboración de las frases utilizadas en el etiquetado y los niveles umbral de alérgenos validados

Por lo tanto , es necesario más claridad y consistencia en el etiquetado , para evitar el riesgo al consumir estos alimentos , y cantidades de alimentos que puedan estar presentes por contaminación cruzada. Hasta entonces lo más recomendable es no consumir ningún producto que contenga o pueda contener  el alérgeno o trazas del mismo.

Dra. Mª Isabel Alvarado Izquierdo

Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy